Familienversicherung; 23. Lebensjahr; Behinderung; Posttraumatische Belastungsstörung; Lebensunterhalt

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 7. November 2018 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch für das Berufungsverfahren.

Die Revision wird nicht zugelassen.

I.

Die Klägerin begehrt über ihr 23. Lebensjahr hinaus die Familienversicherung bei der Beklagten.

Die 1989 geborene Klägerin, bei der das Versorgungsamt einen Grad der Behinderung (GdB) von 50 unter Berücksichtigung von Fingeranomalien beider Hände festgestellt hatte (Bescheid des Landesamtes für Soziales und Versorgung für das Land Brandenburg vom 23. Juni 1994; GdB 70 mit Bescheid vom 22. Januar 2013 mit Wirkung ab 22. Mai 2012 unter zusätzlicher Berücksichtigung von Verhaltensstörungen), war bei der Beklagten über ihre Mutter bis 29. März 2012 familienversichert. Die Klägerin beantragte wegen der Behinderung und mangels eigener Erwerbsaussicht am 22. Februar 2012 die Weiterführung der Familienversicherung unter Hinweis auf den Ergebnisbericht der Arbeitserprobung beim Berufsbildungswerk im O in der Zeit vom 24. August 2009 bis 25. September 2009 sowie die gutachterliche Äußerung des ärztlichen Dienstes der Bundesagentur für Arbeit vom 9. Juli 2010, wonach sich aufgrund einer angeborenen körperlichen Behinderung wie auch der sich entwickelnden Persönlichkeitsproblematik eine verminderte Leistungsfähigkeit bzw. Belastbarkeit für Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ergebe. Auf Bl. 9 bis 28 der Verwaltungsakte der Beklagten wird wegen des Inhalts dieser Unterlagen Bezug genommen.

Nach Einholung einer Stellungnahme des MDK Berlin-Brandenburg e.V. (nachfolgend: MDK) vom 13. April 2012 stellte die Beklagte mit Bescheid vom 18. April 2012 die Beendigung der Familienversicherung zum 29. März 2012 und Fortführung der Versicherung ab 20. März 2012 als freiwillige Mitgliedschaft fest, gegen den die Klägerin Widerspruch erhob. Mit Bescheiden vom 23. April 2012 und vom 24. Januar 2013 setzte sie die Höhe der ab 30. März 2012 bzw. ab 1. Januar 2013 zu zahlenden Beiträge fest. Die Widerspruchsverfahren insoweit wurden ruhend gestellt.

Nach Vorlage des Behandlungsberichts der Klinik für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin H vom 6. Juli 2012 wegen einer stationären Behandlung vom 23. Mai 2012 bis zum 4. Juli 2012, der sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 7. Dezember 2012, einer im Februar 2013 erstellten Stellungnahme der die Klägerin behandelnden Ergotherapeuten K sowie Erstattung des sozialmedizinischen Gutachtens vom 19. März 2013 des MDK (wegen des Inhalts dieser medizinischen Unterlagen wird auf Bl. 47-51,60, 72 f., 83-85 der Verwaltungsakte verwiesen), lehnte die Beklagte mit einem weiteren Bescheid vom 28. März 2013 die Fortführung der Familienversicherung für die Klägerin ab. Den Widerspruch der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 11. September 2013 zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass nach den sozialmedizinischen Stellungnahmen des MDK davon auszugehen sei, dass bei der Klägerin keine Behinderung vorliege, die sie daran hindere, sich selbst zu unterhalten. Sie sei nicht außerstande, ihren Lebensunterhalt selbst zu bestreiten.

Das Sozialgericht Frankfurt (Oder) hat im nachfolgenden Klageverfahren (Eingang beim Sozialgericht Berlin am 7. Oktober 2013; Verweisungsbeschluss vom 15. November 2013) Befundberichte der die Klägerin behandelnden Ärztinnen eingeholt und zwar der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. W vom 20. Juni 2014 und der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. M vom 23. Juli 2014. Wegen deren Inhalts wird auf Bl. 52-58 der Gerichtsakten verwiesen. Aufgrund entsprechender Beweisanordnung durch das Sozialgericht hat der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. B nach Untersuchung der Kläger das psychiatrische Gutachten vom 13. Februar 2015 erstattet. Danach sei die körperliche Behinderung der Klägerin infolge der seit der Geburt bestehenden Fehlbildung der Finger beider Hände nicht so ausgeprägt, dass sie außerstande wäre, sich selbst zu unterhalten. Wegen der weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 81-106 der Gerichtsakte Bezug genommen. Auf Antrag der Klägerin hat das Sozialgericht die Ärztin für Psychiatrie G als Sachverständige eingesetzt. In dem nach Untersuchung der Klägerin erstatteten neurologisch-psychiatrischen Gutachten vom 16. Mai 2017 hat die Sachverständige festgestellt, dass die Klägerin wegen einer vor dem 29. März 2012 vorliegenden psychischen Behinderung außerstande sei, sich selbst zu unterhalten. Nach Beendigung der Maßnahme im O im September 2009 sei es im Jahr 2010 oder 2011 zu traumatisierenden Erlebnissen aufgrund zweier Gewaltereignisse mit ihrem früheren Partner gekommen. Die Klägerin habe hieraus auf dem Boden einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ eine posttraumatische Belastungsstörung entwickelt. Sie komme zwar übereinstimmend mit dem Sachverständigen Dr. B bei der Klägerin zur Diagnose einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung, habe bei ihr jedoch zusätzlich eine posttraumatische Belastungsstörungen diagnostiziert. Der Sachverständige Dr. B habe die Traumatisierung der Ereignisse nicht exploriert mit der Folge, dass ihm wesentliche Informationen entgangen seien. Wegen der weiteren Einzelheiten dieses Gutachtens wird auf Bl. 208-238 der Gerichtsakten verwiesen.

Mit Urteil vom 7. November 2018 hat das Sozialgericht die Bescheide der Beklagten vom 18. April 2012 und vom 28. März 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Familienversicherung vom 30. März 2012 bis 31. Dezember 2014 fortzuführen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin sei in der Zeit vom 30. März 2012 bis zum 1. Januar 2015, dem Beginn des Bezugs von Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende, bei der Beklagten weiterhin familienversichert, weil bei ihr am 29. März 2012 eine Behinderung vorgelegen habe, derentwegen sie außerstande gewesen sei, sich selbst zu unterhalten.

Mit ihrer am 27. November 2018 eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, sie teile die Einschätzungen des MDK sowie des Sachverständigen Dr. B.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 7. November 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie macht geltend, die Sachverständige G habe sich – anders als der Sachverständige Dr. B – an zwei Tagen jeweils mehrstündig persönlich mit ihr beschäftigt. Ihr Gutachten berücksichtige insofern – ebenfalls anders als dasjenige des Sachverständigen Dr. B – sämtliche bei ihr vorliegenden Funktionsbeeinträchtigungen.

Wegen des weiteren Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung der Beklagten (vgl. §§ 143 f., 151 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) hat keinen Erfolg. Der Senat hat die Berufung gemäß § 153 Abs. 4 SGG nach Anhörung der Beteiligten durch Beschluss zurückweisen können, weil er dieses Rechtsmittel einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich gehalten hat.

Das Sozialgericht hat die gegenständlichen Bescheide vom 18. April 2012 und vom 28. März 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013, mit denen die Beklagte die Beendigung der Familienversicherung der Klägerin festgestellt und zugleich die Weiterversicherung in der Familienversicherung über das 23. Lebensjahr hinaus abgelehnt hat, und gegen die sich die statthafte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (vgl. § 54 Abs. 1 und 2 SGG; Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 23. Oktober 1996 – 4 RK 1/96 – juris Rn. 17) richtet, zu Recht aufgehoben und sie sinngemäß zum Erlass eines die Zugehörigkeit der Klägerin zur Familienversicherung ihrer Mutter als Stammversicherter feststellenden Verwaltungsaktes verpflichtet. Die Klägerin hat auf einen solchen feststellenden Verwaltungsakt einen Anspruch, weil sie über ihr 23. Lebensjahr hinaus in der Zeit vom 30. März 2012 bis 31. Dezember 2014 bei der Beklagten weiter familienversichert ist. Die entgegenstehenden Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (vgl. § 54 Abs. 1 und 2 SGG).

Gemäß § 10 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) sind Kinder von Mitgliedern versichert, sofern sie die Voraussetzungen von § 10 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 SGB V – wie die Klägerin – erfüllen, bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind. Sie sind nach § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ohne Altersgrenze versichert, wenn sie als behinderte Menschen (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches [SGB IX]) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war. Diese Voraussetzungen waren bei der Klägerin im gegenständlichen Zeitraum sämtlich erfüllt.

Die bereits vor Vollendung ihres 23. Lebensjahres i.S.d. § 2 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 SGB IX schwerbehinderte und bis zu diesem Zeitpunkt gemäß § 10 Abs. 2 Nr. 2 SGB V über ihre Mutter als Stammversicherte bei der Beklagten familienversicherte Klägerin war außerstande, sich selbst zu unterhalten. Nach dem Gesamtergebnis der Ermittlungen ist der Senat davon überzeugt, dass bei der Klägerin – neben der körperlichen Behinderung – bereits am 29. März 2012 eine psychische Behinderung vorlag und sie deshalb bereits zu diesem Zeitpunkt und über die Vollendung des 23. Lebensjahres hinaus außerstande war, sich zu unterhalten. Nach der für die Auslegung des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V verbindlichen Definition des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Dies war bei der Klägerin der Fall. Neben der anlagebedingten Fehlbildung beider Hände, welches sie im Alltag gut kompensiere, bestand jedenfalls seit 2011 bei ihr eine posttraumatische Belastungsstörung. Hierbei handelt es sich um eine Behinderung i.S.v. § 2 Abs. 1 SGB IX, weil es sich um eine psychische Störung handelte, aufgrund derer bei der Klägerin seit mehr als sechs Monaten und in einer für das Lebensalter typischem Zustand erheblichen Abweichung Einschränkungen in der sozialen Kompetenz und dem Selbstbehauptungsvermögen sowie eine vermehrte Angstbereitschaft bestanden. Ausweislich der den Senat überzeugenden, weil vollständigen und schlüssigen Feststellungen der Sachverständigen Glowka war die Teilhabe der Klägerin am Leben in der Gesellschaft durch die psychische Störung im Zeitpunkt der Untersuchung am 13. und 30. Januar 2017 seit etwa sechs Jahren, mithin bereits weit vor Vollendung des 23. Lebensjahres beeinträchtigt. Nach dem ICD-10 F 43.1 gilt für eine posttraumatische Belastungsstörung: „Diese entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Prädisponierende Faktoren wie bestimmte, z.B. zwanghafte oder asthenische, Persönlichkeitszüge oder neurotische Krankheiten in der Vorgeschichte können die Schwelle für die Entwicklung dieses Syndroms senken und seinen Verlauf erschweren, aber die letztgenannten Faktoren sind weder notwendig noch ausreichend, um das Auftreten der Störung zu erklären. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Albträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten. Ferner finden sich Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlafstörung auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. In wenigen Fällen nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über." Angesichts der von der Sachverständigen geschilderten Gewalterlebnisse in Bezug auf den früheren Partner der Klägerin bei offenbar schambesetzter Fähigkeit, die Erlebnisse zu artikulieren, ist die nunmehr seitens der sachverständigen Psychiaterin getroffene Diagnose bei bereits diagnostizierter emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (F 60.31) für den Senat nachvollziehbar und insgesamt überzeugend. Dahinstehen kann, dass ausweislich des Abhilfebescheides des Landesamtes für Soziales und Versorgung vom 22. Januar 2013 erst ab 22. Mai 2012 ein GdB von 70 u.a. wegen „Verhaltensstörung“ festgestellt wurde. Denn maßgeblich für § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ist das – hier gegebene – tatsächliche Vorliegen der Behinderung, aufgrund derer der behinderte Mensch außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Soweit die Beklagte angeregt, hat, den früheren Sachverständigen Dr. B hierzu zu befragen, hat sich der Senat weder zu dieser noch zu einer weiteren medizinischen Amtsermittlung im Übrigen gedrängt gesehen (vgl. § 103 SGG). Denn weder der Sachverständige Dr. B noch der MDK hatte die von der Sachverständigen Ggeschilderten Gewaltereignisse mit Todesangst und intensiver Hilflosigkeit aus den Jahren 2010 und 2011 exploriert, so dass die diagnostischen Kriterien für das Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung (DSM-5) von vornherein und nachvollziehbar nicht geprüft wurden. Schließlich hat die Sachverständige ergänzend darauf hingewiesen, dass einige Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung sich mit denen der diagnostizierten emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ decken.

Ein Kind im Sinne des § 10 Abs. 2 Abs. 3 SGB V ist unfähig, sich selbst zu unterhalten, wenn es seinen eigenen Lebensunterhalt einschließlich notwendiger Aufwendungen infolge der Behinderung nicht selbst bestreiten kann, insbesondere, wenn es infolge der Behinderung nicht in der Lage ist, eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben und mehr als nur geringe Einkünfte zu erzielen (vgl. Just in Becker/Kingreen, SGB V, 7. Auflage 2020 § 10 Rn. 41). Auch dies war bei der Klägerin bereits vor Vollendung ihres 23. Lebensjahres der Fall. Der Begriff des Außerstandeseins, sich selbst zu unterhalten, ist mit dem eines aufgehobenen Leistungsvermögens im Sinne der Gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbar (vgl. Just in Becker/Kingreen, a.a.O. Rn. 41; BSG, Urteil vom 14. August 1984 – 10 RKg 6/83 – juris Rn. 21 zur Inhaltsbestimmung des Begriffs des Außerstandeseins, sich selbst zu unterhalten in § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 Bundeskindergeldgesetz im Sinne des Begriffs der Erwerbsunfähigkeit in § 1247 Abs. 2 Satz 1 Reichsversicherungsordnung). Zwischen der Behinderung und der Unmöglichkeit, sich selbst zu unterhalten, muss ein kausaler Zusammenhang bestehen. Hiervon ist der Senat überzeugt. Die Sachverständige G hat unter Berücksichtigung sämtlicher in den Akten befindlicher und darüber hinaus angeforderter medizinischer und sonstiger, die Klägerin betreffender Erkenntnisse (Zeugnisse, Therapieberichte) festgestellt, dass diese wegen ihrer Behinderung im maßgebenden Zeitpunkt am 29. März 2012 außerstande gewesen sei, sich selbst zu unterhalten. Zwar konnte auch dies weder durch den Sachverständigen Dr. B im Gutachten vom 13. Februar 2015 noch seitens des MDK festgestellt werden. Indes hat der Sachverständige Dr. Bresser allein die körperliche Behinderung der Klägerin seiner Einschätzung zugrunde gelegt, die Behinderung sei nicht so ausgeprägt, dass die Klägerin dadurch außerstande wäre, sich selbst zu unterhalten. Selbiges gilt für das zuletzt nach Aktenlage erstattete sozialmedizinische Gutachten des MDK (Dipl.-Med. E) vom 19. März 2013, wonach trotz der Fehlbildung der Finger beider Hände eine behinderungsgerechte Tätigkeit erlernbar bzw. ausführbar sei. Dessen nicht nach eigener Untersuchung getroffene Beurteilung, hinsichtlich der psychischen Erkrankung der Klägerin liege keine dauerhafte Behinderung vor, teilt der Senat, wie ausgeführt, nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.