Entscheidung 3b O 59/13

I.

Nach der Durchführung des Ortstermins am 6. Juni 2014 in der „Klinik XXXXX“ geht die Kammer davon aus, daß es sich hierbei um ein privates Krankenhaus im Sinne von § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 und nicht um eine gemischte Anstalt i.S.v. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 handelt.

Bei der erforderlichen Abgrenzung der beiden genannten Vorschriften erlangen nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BGH, NJW 1995, S. 3057), die auch in der obergerichtlichen Rechtsprechung geteilt wird (z.B. OLG Köln, NJW-RR 2013, S. 1048),  folgende Gesichtspunkte Bedeutung: Eine Krankenhausbehandlung ist in der Regel dadurch gekennzeichnet, daß sie unter - behandlungsbedingtem - besonders intensivem Einsatz des medizinischen Personals, gegebenenfalls ergänzt durch den Einsatz von besonderen dafür vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräten, stattfindet. Der Behandlungsverlauf unterliegt der ständigen ärztlichen Überwachung, insbesondere durch tägliche Visiten. Regelmäßig ist der Patient - sei er bettlägerig oder nicht - vollständig durch die Behandlung in Anspruch genommen; sein Tagesablauf wird durch die Notwendigkeit der ständigen medizinischen und ärztlichen Betreuung und Behandlung bestimmt. Während der Behandlung stellt sich deshalb ein Verlassen der Einrichtung - sei es zu Spaziergängen - als Ausnahme dar. Demgemäß ist die Ausstattung eines Krankenhauses in der Regel nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, einem Erholungsbedürfnis des Patienten Rechnung zu tragen. Im Vordergrund steht vielmehr eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung; das schließt in der Regel auch das Vorhandensein von ausreichenden diagnostischen Möglichkeiten, von Operationseinrichtungen und solchen der Intensivmedizin ein.

Demgegenüber stellt die Durchführung einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung i.S.v. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 hinsichtlich der Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte geringere Anforderungen, als sie bei einer Krankenhausbehandlung vorauszusetzen sind. Denn die Patienten einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung bedürfen der umfassenden medizinischen Versorgung und Kontrolle regelmäßig nicht (mehr); sie haben sich vielfach bereits zuvor einer Krankenhausbehandlung unterzogen. Die Kur- oder Sanatoriumsbehandlung ist vielmehr zumeist auf spezielle Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen ausgerichtet (darunter z.B. ernährungs- oder physikalische Therapien), deren Anforderungen auch die weitere Ausstattung und Ausgestaltung der Einrichtung bestimmen. Letztere muß und wird daher regelmäßig nicht den medizinischen Anforderungen entsprechen, die eine umfassende Krankenhausbehandlung erfordert. Der Heilerfolg einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung wird schließlich auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen erwartet; regelmäßig ist es dem Patienten auch gestattet, die Einrichtung zu Spaziergängen zu verlassen. Bei einer Kur steht der Gebrauch von Quellwasser zu Trink- und Badezwecken im Vordergrund (BGH, VersR 1983, S. 677). Der Unterschied zwischen schulmedizinischen und alternativen Behandlungsmethoden wird in Abs. 1 lit. d nicht angesprochen (Prölss/Martin, VVG, MB/KK § 5 Rn. 17). Bei den Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger geht es um Maßnahmen, die einer Kur oder Sanatoriumsbehandlung vergleichbar sind (BGH, VersR 1983, 677). Im Zweifel ist eine Rehabilitationsmaßnahme gegeben, wenn der Versicherungsnehmer nach einer Krankenhausbehandlung in einer anderen Anstalt eine zusätzliche Behandlung zur Herstellung seiner vollen Leistungsfähigkeit erhält (BGH, VersR 1983, S. 677; OLG Hamm VersR 1994, S. 297).

Ein Krankenhaus wird jedoch allein durch den Einsatz alternativ-medizinischer Behandlungsmethoden nicht zu einer gemischten Anstalt. Wäre dem so, so würden selbst die großen Krankenhausträger, die heutzutage zu einem ganz überwiegenden Teil auch alternativ-medizinische Leistungen, nicht zuletzt auch auf dem Fachgebiet der „Traditionellen Chinesischen Medizin“ (im folgenden „TCM“; vgl. z.B. die div. Lehrkrankenhäuser der Charité in Berlin) anbieten, als gemischte Anstalten i.S.v. § 4 Abs. 5 MB/KK anzusehen, was offenkundig absurd wäre. Für die Abgrenzung kommt es daher maßgeblich darauf an, ob bei der rechtlichen Einordnung der Klinik am Steigerwald aus der Logik der der dort angewandten Heilmethode unter Berücksichtigung der allgemein an ein Krankenhaus zu stellenden Anforderungen (Notwendigkeit stationärer Behandlung; Einweisung durch Vorbehandelnden Arzt, Intensität der ärztlichen Betreuung, Fokus der vorhandenen Einrichtung in bezug auf die praktizierte Behandlung, etc.) die Subsumtion als „Krankenhaus“ oder als „gemischte Anstalt“ zutrifft.

Auf dieser Grundlage besteht für die Annahme, bei der Klinik XXXXXXX (im folgenden „Klinik“) handele es sich um eine gemischte Anstalt i.S.v. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 nach dem durchgeführten Ortstermin kein Raum. Es fehlt bereits daran, daß die Klinik Leistungen überhaupt anbietet, die eine gemischte Anstalt nach § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 charakterisieren. Von dieser bereits im zur Gerichtsakte gereichten Gutachten des Dr. med. Wolfram SXXXX vom 23.08.2008 getroffenen Feststellung, konnte sich das Gericht im Rahmen des Ortstermins selbst überzeugen. Diese Feststellungen werden auch nicht durch das von der Beklagten zur Akte gereichten Gutachten des Sachverständigen Dr. XXXX vom 05.07.2013 erschüttert. Auch Dr. XXXX hat in seinem Gutachten nicht behauptet, daß in der Klinik „Kuren“, „Rekonvalenzenzen“ oder „Sanatoriumsbehandlungen“ angeboten werden. Soweit sich in seinem Gutachten zur Schlußfolgerung einer „gemischten Anstalt“ gelangt, kann diese nach der durchgeführten Besichtigung der Klinik durch das Gericht nicht nachvollzogen werden. Hierzu im einzelnen:

Nach Besichtung und den plausiblen Ausführungen des Chefarztes der Klinik Dr. XXXXXXX handelt es sich bei den zur Klinik gelangenden Patienten nicht um Rekonvaleszenten. Die Patienten der Klinik seien regelmäßig multi-morbid und bedürfen eines ärztlichen Empfehlungsschreibens, das in aller Regel einen „therapieresistenten“ oder im negativen Sinne „austherapierten“, oftmals schwer chronisch-kranken Menschen ausweist. Entgegen der für eine Rehabilitation typischen Behandlungsstrategie, bei der sich der Patient nach einem Krankenhausaufenthalt „auf dem Weg der Besserung“ befindet, soll die in der Klinik ausschließlich angebotene Therapiemethode der TCM als „Einstieg in eine Neubehandlung“ nach vorangegangener zumeist schulmedizinisch fehlgeschlagener Behandlung dienen und dem Patienten einen anderen und nicht auf einer abgeschlossenen klinischen Behandlung aufbauenden Behandlungsansatz bieten.

Auch weist die Klinik keinen (auch) kurtypischen Charakter auf. Wie sich bereits aus den zur Akte gereichten Gutachten, die die Kammer im Wege des § 411 a ZPO beizuziehen beabsichtigt, ergeben, entspricht die medizinische Betreuung auch einer Intensität (8 Ärzte auf 44 Betten, die regelmäßig zu ca. 30-35 Betten ausgelastet sind), wie sie in einer gemischten Anstalt nicht ansatzweise gewährleistet wird sondern einem „klassischen“ Krankenhaus entspricht. Die Patienten erhalten in der Klinik, wovon sich die Kammer ebenfalls bei der Ortsbesichtigung überzeugen konnte, eine tagesumfassende medizinische Betreuung. Sie werden täglich von den Ärzten gesehen und der gesundheitliche Zustand wird permanent überprüft und mit ihnen besprochen. Gehfähige Patienten werden im gemeinsam besichtigten Stationszimmer vorgestellt; bettlägerige Patienten werden auf dem jeweiligen Zimmer behandelt. Daß in der Klinik offenkundig „nicht gehfähige Patienten“ und somit körperlich hilfsbedürftige Patienten behandelt werden, ergibt sich nicht nur aus der weitgehenden Rollstuhlgeeignetheit aller Etagen und Räumlichkeiten der Klinik einschließlich ihrer Fahrstühle sondern auch aus dem gewonnen Eindruck im Ortstermin, bei dem Rollstuhlpatienten angetroffen wurden. Wie der Gutachter Dr. Palm auf dieser Grundlage zu dem Ergebnis kommen konnte, daß bei der Klinik die „körperliche Hilfsbedürftigkeit“ der Patienten nicht im Vordergrund stehe (vgl. dort Seite 26), kann danach schon im Ansatz nicht nachvollzogen werden.

Insbesondere werden – auch dies konnte von den Anwesenden des Ortstermins besichtigt werden – z.B. eingehende „Patientenübergaben“ für den Wochenenddienst bei den diensthabenden Ärzten durchgeführt. Der diensthabende Arzt ist in ständiger Bereitschaft die den Bedürfnissen der Patienten angepaßt ist und zudem im einzelnen über die Gesundheitssituation der Patienten informiert. Entgegen der bei Kuren nach der o.g. Rechtsprechung üblichen Schwerpunktbildung auf den Umgang mit Heilwasser und Heilquellen zu Badezwecken, kann bei der Klinik keine Rede sein. Allein der Umstand der örtlichen Lage der Klinik inmitten eines Waldes, ohne jeglichen Zugang für externe Kureinrichtungen spricht deutlich dagegen. Soweit in der gerichtlichen Korrespondenz darauf hingewiesen wurde, daß das Vorhandensein eines „Japanischen Bades“ den Wellnesscharakter der Klinik betone, kann dem nach der Besichtigung nicht gefolgt werden. Der nahezu sterile Charakter des Bades, in Sitztiefe und einem Ausmaß, daß allenfalls die gleichzeitige Benutzung von 4-6 Personen ermöglicht, kann von einer Wellnesseinrichtung, wie sie bei anerkannten Kurbädern der Fall ist, nicht ansatzweise verglichen werden. Auch wird das japanische Bad nicht zum Schwimmen benutzt sondern zur Wärmetherapie, denn eine Temperatur von 38 °C bzw. 42 °C, die dort herrscht, ist für eine längere Verweildauer ohnehin nicht geeignet. Nichts anderes gilt auch für den Physiotherapieraum, der nach den Äußerungen des Chefarztes Dr. XXXXXXX einen Schwerpunkt der Behandlung in der Therapie der TCM bildet. Hierbei handelt weder um eine Einrichtung, die einem Fitnessraum vergleichbar ist, noch um einen der Ablegung und Freizeitbeschäftigung dienenden Erholungsort innerhalb der Klinik.

Soweit in der o.g. Rechtsprechung ausgeführt wird, daß auch die intensivmedizinische Ausstattung ein Merkmal für ein Krankenhaus kennzeichnend ist, steht dies im konkreten Fall einer Annahme der Klinik als „reines Krankenhaus“ nicht entgegen. Sicherlich ist der Beklagten zuzugestehen, daß die Notfallaustattung der Klinik, die sich auf einen einzigen Notfallraum mit einem fahrbahren Erstversorgungscontainer beschränkt, für ein schulmedizinisches Krankenhaus ungewöhnlich dürftig erscheint. Dies spricht der Klinik jedoch nicht ihren Charakter als Krankenhaus ab. Angesichts der durch den Chefarzt erläuterten Patientenstruktur genügt der Notfallraum samt Ausstattung den hier angewendeten Therapieprogrammen und fügt sich in die in der Klinik praktizierte TCM ein. Da die Klinik nicht über eine Rettungsstelle verfügt und auch wegen ihrer abgeschiedenen Lage keine „Laufkundschaft“ aufnimmt und auch die Patienten nicht einen derart lebensbedrohlichen Zustand aufweisen, der einer Behandlung nach TCM entgegensteht, wäre das Vorhalten einer Rettungsstelle und einer umfassenden erstfallmedizinischen Versorgung weder medizinisch noch organisatorisch sinnvoll oder geboten. Binnen weniger Minuten könnte im Ernstfall eine solche Versorgung jedoch im Gerolzhofener oder Schweinfurter Krankenhaus gewährleistet werden. Auch das medizinische Personal muß – entgegen der Betrachtungsweise die der Sachverständige Dr. Palm für das Landgericht Amberg in seinem Gutachten vom 5.7.2013 ausgeführt hat (vgl. dort Seite 24 ff.) – im Lichte der Behandlung nach den Kriterien der TCM gewürdigt werden. Der Umstand, daß die in der Klinik vorhandenen Facharztqualifikationen sich auf wenige Bereiche spezialisieren, spricht nicht gegen die Klassifikation der Klinik als Krankenhaus. Ersichtlich kommt es bei der Qualifikation eines Behandlers nach TCM auf die Qualitäten an, die der Behandler auf diesem Gebiete aufweist. Das Gleiche gilt für die Ausstattung des Pflegepersonals. Auch wenn in „klassischen“ Krankenhäusern in bestimmten Bereichen spezialisierte Pflegekräfte vorgehalten werden müssen, muß auch hierfür die Anforderung an das Pflegepersonal nach der Patienten- und Behandlungsstruktur betrachtet werden. Es bestehen keinerlei Anhaltspunkte dafür – solche werden auch nicht in dem von der Beklagten zur Akte gereichten Gutachten des Sachverständigen Dr. Palm vom 05.07.2013 aufgezeigt - daß die in der Klinik rund um die Uhr an jedem Tag der Woche zum Einsatz kommenden Pflegekräfte unzureichend ausgebildet wären, überlastet seien oder ihren Aufgaben nicht gerecht werden können. Dahingehend ist auch der Beklagtenvortrag nicht zu verstehen. Nichts anderes gilt im Ergebnis auch für die Vorhaltung der beiden besichtigten Apotheken.

Für die Annahme der Klinik als „reines Krankenhaus“ spricht auch ihre sonstige Ausstattung. Sie verfügt über behindertengerechte Zugänge zu sämtlichen Therapieräumen, Behandlungszimmern und Etagen. In den nur wenige Quadratmeter großen Krankenzimmern befinden sich rollbare Betten, die höhenverstellbar auf die Bedürfnisse der Patienten angepaßt sind und teilweise auch gesichert werden können. Daß sich auf den Zimmern keine Notfallgeräte befinden, spricht – wie bereits dargelegt – nicht dagegen, denn ein Bedürfnis hierfür ist bei der Behandlungs- und Patientenstruktur der Klinik nicht ersichtlich. Anders als bei Kur- oder Sanatoriumseinrichtungen befindet sich auf den sehr schlicht gehaltenen Patientenzimmern, die entweder als Einzel- oder Doppelzimmer ausgestaltet sind, auch kein Fernseher. Auch andere kur- oder sanatoriumsprägende Freizeiteinrichtungen im Sinne der o.g. Rechtsprechung sind in der Klinik nicht anzutreffen. Der für wenige Personen im Keller eingerichtete Fernsehraum ist eher ausladend, der im Außengelände angelegte Fußpfad dient konkreten Therapiezwecken der TCM und die auf den Stationsgängen vorgehaltenen Teeküchen, bei denen sich die Patienten nach Bedarf mit Wasser, Tee und Obst versorgen können, sind auch in „klassischen“ Krankenhäusern in ähnlicher Form auf jeder Station vorhanden. Die Patienten dürfen die Klinik nach den Ausführungen ihres Chefarztes nur auf ausdrückliche Empfehlung des Behandlers zu einem Waldspaziergang verlassen und müssen sie sich hierfür „abmelden“. Auch dies entspricht der in einem klassischen Krankenhaus üblichen Praxis. Sonstige „Kureinrichtungen“ sind in der Umgebung der Klinik nicht vorhanden.

Schließlich spricht auch der Internetauftritt der Klinik, der in dem Gutachten Dr. XXXX, auf das sich die Beklagte hierzu stützt, vor allem für die Annahme einer gemischten Anstalt fruchtbar gemacht wurde, nicht gegen die Annahme, daß es sich bei der Klinik um ein „reines Krankenhaus“ handelt. Weder in den zur Akte gereichten Auszügen noch aus dem gegenwärtigen Internetauftritt der Klinik findet sich auch nur an einer einzigen Stelle der Hinweis darauf, daß dort „Kuren“, „Rekonvalenszenzen“ oder „Sanatoriumsleistungen“ angeboten werden. Wie auf Seite 7 der Klageerwiderung dargestellt, betont die Klinik darin das auf TCM-Therapie beruhende Konzept der Klinik. Zur Selbstdarstellung der Klinik heißt auf ihrer Internetseite www.tcmklinik.de unter der Rubrik „Klinikstatus“ und Klinikträger“ wörtlich: „Die Klinik ist eine Privatkrankenanstalt nach § 30 GewO. Es besteht Beihilfefähigkeit für Krankenhausaufenthalte. Die Klinik erfüllt die Voraussetzungen für Krankenhäuser nach § 107 Abs. 1 SGB V. Es werden medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt. Akutaufnahmen sind jederzeit möglich.“ Wie anhand dieser Ausführungen der Außendarstellung der Klinik der Sachverständige Dr. XXXX in dem o.g. Gutachten (vgl. dort Seite 30) zu der Annahme gelangen könne, die Klinik stelle sich aufgrund des Internetauftritts als gemischte Anstalt dar, kann schlichtweg nicht nachvollzogen werden.

Zu den vorgenannten Ausführungen kommt hinzu, daß es sich bei den Tarifbedingungen der Beklagten auf die sich auch die MB/KK beziehen, um von ihr gestellte allgemeine Geschäftsbedingungen handelt. Der Inhaltskontrolle hat dabei eine Auslegung der Tarifbedingung nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers vorauszugehen (Prölss/Martin, a.a.O., VVG; MB/KK, § 4 Rn. 2). Maßgebend ist daher, wie er bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs die Bedingungen verstehen muss; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an. Unklarheiten gehen insoweit zu lasten des Verwenders, hier also der Beklagten. Wollte die Beklagte stationäre alternativ-medizinische Behandlungen ausschließen, so wäre es an ihr, ihre allgemeinen Geschäftsbedingungen ggf. entsprechend anzupassen.

II.

Es soll ergänzend Beweis durch Einholung eines schriftlichen medizinischen Sachverständigengutachtens erhoben werden, ob die stationäre Behandlung des Beklagten in der Klinik am Steigerwald „medizinisch notwendig“ war.

Mit der Erstellung des Gutachtens wird beauftragt:

Dr. med. XXX
Leitender Arzt des Zentrums für Traditionelle Chinesische
und Integrative Medizin XXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX

Dabei wird der Sachverständige darauf hingewiesen, daß sich die Notwendigkeit nach objektiven Kriterien bestimmt, so daß die ärztliche Verordnung zwar einerseits einer Methode noch nicht ihre medizinische Notwendigkeit bestätigt. Auf der anderen Seite ist wegen der Besonderheiten der Medizin und dem Fortschreiten ihrer Erkenntnisse und der Unsicherheiten bei der Diagnostik jedoch ein Behandlungskorridor eröffnet, der mehrere Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen läßt. Insbesondere kann bei verschiedenen Methoden nicht angenommen werden, allein die mit der höchsten Erfolgswahrscheinlichkeit sei medizinisch notwendig.

Der Sachverständige soll die zur Akte gereichten Unterlagen über den Kläger auswerten und daran sein Ergebnis begründen. Sollte der Sachverständige nach Aktenlage eine persönliche Untersuchung des Klägers für erforderlich erachten, so mag er hierzu einen Termin mit dem Kläger vereinbaren und hiervon das Gericht und die Prozeßbevollmächtigten der Parteien zeitnah in Kenntnis setzen.