Individualbudget; Auflösung einer Gemeinschaftspraxis; ungleiche Patientenverteilung

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 9. September 2009 geändert. Hinsichtlich der Quartale IV/03 und II/04 – IV/08 wird die Klage abgewiesen. Im Übrigen wird die Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei der Neubescheidung die Rechtsauffassung des Senats zu berücksichtigen hat.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 9/10 und die Beklagte zu 1/10.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten um die Neufestsetzung des Individualbudgets für die Praxis des Klägers in Folge der Auflösung einer Gemeinschaftspraxis. Im Streit sind die Quartale III/03 und I/04 bis IV/08.

Der Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und nahm von 1978 bis zum 31. Dezember 2007 an der vertragsärztlichen Versorgung in Berlin teil.

Vom 1. Juli 2000 bis 31. März 2003 war er zusammen mit Frau Dr. Z in Gemeinschaftspraxis tätig (Abrechnungsnummer). Mit Ende des Quartals I/2003 schied letztere aus der Gemeinschaftspraxis aus und war fortan in einer Einzelpraxis tätig. Der Kläger führte die bisherige Praxis zunächst alleine weiter, ab dem Quartal II/04 jedoch wieder als Gemeinschaftspraxis mit dem Vertragsarzt O M als Job-Sharing-Partner.

Die Beklagte ermittelte folgende Fallzahlen:

Gemeinschaftspraxis H/Z	II/2002 1.067	III/2002 1.062	IV/2002 1.091	I/2003 1.145
Einzelpraxis H	II/2003 797	III/2003 851	IV/2003 942 bzw. 930*	I/2004 880 bzw. 868*
Gemeinschaftspraxis H/M	II/2004 819	III/2004 844
Einzelpraxis Z			IV/2003 239	I/2004 199
Einzelpraxis Z	II/2004 203	III/2004 176

Nachdem die Beklagte das ab 1. Juli 2003 geltende Individualbudget für die Einzelpraxen des Klägers und von Frau Dr. Z, orientiert an den Abrechnungswerten des Jahres 2002, auf jeweils 50 Prozent der für die Gemeinschaftspraxis ermittelten Werte festgesetzt hatte (d.h. 288.468 Punkte im Primärkassenbereich und 242.979 Punkte im Ersatzkassenbereich), beantragte der Kläger mit Schreiben vom 23. Juni 2003 eine höhere Festsetzung des auf seine Praxis entfallenden Individualbudgets, da seine Fallzahlen auch nach dem Ausscheiden von Frau Dr. Z letztlich stabil geblieben seien. Nur etwa 20 Patienten seien Frau Dr. Z in deren neue Praxis gefolgt.

Mit Bescheid vom 26. November 2003, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom 28. Juni 2004, kam die Beklagte dem Begehren des Klägers teilweise nach und setzte das Individualbudget für seine Einzelpraxis auf 75,60 Prozent des Individualbudgets aus der aufgelösten Gemeinschaftspraxis – d.h. 432.703 Punkte im Primärkassenbereich und 364.468 Punkte im Ersatzkassenbereich (jeweils ungewichtet) – fest, denn die Fallzahlen der beiden auf die Auflösung der Gemeinschaftspraxis folgenden Quartale (durchschnittlich 825) machten 75,60 Prozent der Fallzahlen der Gemeinschaftspraxis in den Quartalen II/2002 bis I/2003 aus (durchschnittlich 1.091), während auf Frau Dr. Z ein Anteil von 24,40 Prozent entfalle. Eine insoweit erhobene Klage hat der Kläger zurückgenommen, nachdem die Beklagte in der mündlichen Verhandlung vom 23. November 2005 vor dem Sozialgericht Berlin zugesichert hatte, den Antrag des Klägers vom 23. Juni 2003 auf Erhöhung des Individualbudgets nach § 9 Abs. 9 und 10 HVM erneut zu bescheiden.

In der Folgezeit ergänzte der Kläger die Begründung seines Antrags, indem er insbesondere auf die Entwicklung der Fallzahlen in den Quartalen II/03 bis III/05 verwies, und beantragte, sein Individualbudget der Quartale III/03 bis IV/04 auf 83 % der Quartalsumsätze des Jahres 2002 und das Individualbudget der Quartale I/05 bis IV/05 auf 87 % der Quartalsumsätze des Jahres 2002 zu erweitern (Schreiben vom 6. Dezember 2005). Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 2. Januar 2006 und Widerspruchsbescheid vom 4. Juli 2006 ab. Zur Begründung ihrer Entscheidung führte sie an, dass in der ergänzenden Antragsbegründung schon keine Argumente vorgebracht worden seien, die über die Inhalte der früheren Bescheide hinausgingen. Die Anzahl der Behandlungsfälle bis zum Quartal IV/05 komme nicht in Betracht, denn spätere Veränderungen der Fallzahl (auch Steigerungen) ließen sich nicht mehr kausal auf die Trennung der Gemeinschaftspraxis bzw. die Weiterbehandlung ehemaliger Patienten von Frau Dr. Z zurückführen.

Für die vom Kläger und Herrn M ab dem Quartal II/04 gebildete Gemeinschaftspraxis setzte die Beklagte mit bestandskräftig gewordenem Bescheid vom 23. Juni 2004 die Höhe des Individualbudgets auf 445.684 Punkte im Primärkassenbereich und auf 375.402 Punkte im Ersatzkassenbereich fest.

Im Klageverfahren erweiterte der Kläger seinen Antrag aus dem o.g. Schreiben vom 6. Dezember 2005 zunächst dahin, dass er für die Quartale ab I/05 eine Erhöhung seines Individualbudgets auf nunmehr 89 % des Individualbudgets der ehemaligen Gemeinschaftspraxis forderte, beschränkte ihn zu einem späteren Zeitpunkt jedoch insoweit, als für das Quartal IV/03 keine Erhöhung des Individualbudgets mehr begehrt wurde. Mit Urteil vom 9. September 2009 hat das Sozialgericht unter Änderung der o.g. Bescheide der Beklagten vom 2. Januar 2006 und 4. Juli 2006 die Beklagte verurteilt, das Individualbudget des Klägers ab dem Quartal III/03 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erhöhen; im übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die Teilstattgabe hat das Sozialgericht auf einen Anspruch des Klägers auf eine Ausnahmeregelung „nach § 9 Abs. 9, 10, 11 HVM“ gestützt. Denn es bestünden gewichtige, konkrete Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger im Zuge der Trennung der Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. Z deren Patienten bzw. ein über den von der Beklagten zugrunde gelegten Anteil hinaus gehenden Teil ihrer Patienten übernommen habe. So stehe einer durchschnittlichen Behandlungsfallzahl von 1070 pro Quartal während des Jahres 2002 eine durchschnittliche Behandlungsfallzahl in den ersten Quartalen nach der Auflösung der Gemeinschaftspraxis (d.h. von II/03 bis I/04) 868,75 pro Quartal gegenüber; dies entspreche einem Anteil von 81,2 %. Sinnvollerweise könne bei einem Vergleich der Praxistätigkeit vor und nach der Auflösung der Gemeinschaftspraxis jeweils nur auf einen Zeitraum von 4 Quartalen abgestellt werden, da nur so quartalsbedingte Schwankungen zuverlässig ausgeglichen werden könnten. Sachwidrig sei die Ansicht der Beklagten, es dürften nur die Quartale im unmittelbaren Umfeld der Teilung in Betracht gezogen werden. Für einen noch höheren Anteil könne die Kammer indes keine Grundlage erkennen.

Gegen dieses ihr am 21. September 2009 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 19. Oktober 2009, die sie wie folgt begründet: einer aus dem angefochtenen Urteil resultierenden Neubescheidung stehe zunächst die mit der Klagerücknahme vom 23. November 2005 eingetretene Bestandskraft des Bescheides vom 26. November 2003 entgegen. Die in diesem Zusammenhang abgegebene Zusage der Beklagten, über den Antrag des Klägers vom 23. Juni 2003 noch einmal nach § 9 Abs. 9 und 10 HVM zu entscheiden, habe sich nur auf die Frage beziehen sollen, ob ggf. eine anderer begründeter Fall für die Neufestsetzung eines höheren Individualbudgets vorliege. Von diesem Streitgegenstand sei der Kläger mit seiner ersten Begründung vom 6. Dezember 2005 wieder abgewichen, indem er auf die gleichen Fallzahlen rekurriert habe, auf die er sich bereits im Rechtsstreit S 83 KA 193/04 bezogen habe. Soweit das Sozialgericht bemängele, das die Beklagte nicht auf die ersten vier Quartale nach der Trennung abgestellt habe, habe es unzulässigerweise eigene Ermessenserwägungen an Stelle der Behörde angestellt. Die vom Sozialgericht vorgenommene nachträgliche Erweiterung des Individualbudgets könne nur zu Lasten der Punktwertstabilität gewährt werden. Löse sich eine Gemeinschaftspraxis auf, könnten die nach Auflösung gebildeten Einzelpraxen in der Summe nicht ein höheres Budget bekommen, als die Berufsausübungsgemeinschaft zuvor gemeinsam gehabt habe. Die Beklagte könne der ehemaligen Gemeinschaftspraxispartnerin wegen der weiteren Fallzahlentwicklung des Klägers in den Quartalen IV/03 und I/04 nicht nachträglich das Individualbudget kürzen. Jedenfalls gebe es hierfür keine Rechtsgrundlage. Im übrigen sei § 9 Abs. 9 HVM zwar offen formuliert, die dort genannten Regelbeispiele eines „begründeten Falles“ hätten aber gemein, dass sie an einen Umstand anknüpften, den der einzelne Leistungserbringer nicht individuell beeinflussen könne.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 9. September 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil und weist ergänzend darauf hin, dass die Beklagte Individualbudgets auch schon mit der Begründung gekürzt habe, „die arztbezogene Fallzahl sei rückläufig“. Im Hinblick auf die individuellen Punktwerte, die Frau Dr. Z in den Quartalen III/03 bis III/04 erzielt habe und die fast doppelt so hoch wie diejenigen des Klägers seien, sei die an einer „Stabilität der Punktwerte“ orientierte Argumentation der Beklagten wenig überzeugend.

Mit Urteil vom 6. August 2008 hat das Landgericht Berlin (Az.: 2 O 9/06) die gegen den Kläger gerichtete Klage von Frau Dr. Z auf Zahlung einer höheren Abfindung nach Auflösung der Gemeinschaftspraxis abgelehnt, da nicht festgestellt werden könne, dass durch die Tätigkeit von Frau Dr. Z in der Gemeinschaftspraxis ein als „good will“ auszugleichender Wert entstanden sei, der nach dem Ausscheiden von Frau Dr. Z in der Praxis verblieben sei und über den vom Kläger bereits geleisteten Abfindungsbetrag hinausgehe.

Der Senat hat den zwischen dem Kläger und Frau Dr. Z geschlossenen Vertrag über die Errichtung einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis vom 8. Juni 2000 beigezogen. Ferner hat die Beklagte auf Veranlassung des Senats die „Budgetinformationen“ für die Einzelpraxis von Frau Dr. Z übersandt und mitgeteilt, dass bei der konkreten Honorarfestsetzung das Individualbudget von Frau Dr. Z aufgrund ihres Status als sog. Jung-Praxis auf den Fachgruppendurchschnitt angehoben worden sei.

Die Honorarbescheide des Klägers bezüglich der Quartale III/03 bis I/04 sind noch nicht bestandskräftig.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.

Die Berufung ist zulässig und teilweise begründet. Für die Quartale (III/03 und I/04) hat das Sozialgericht die Beklagte zwar zu Recht zur Neubescheidung verurteilt, hierbei jedoch einen nicht ganz zutreffenden Maßstab angelegt. Bezüglich der übrigen Quartale (II/04 bis IV/08) ist die Klage abzuweisen.

I.

Bezüglich der Quartale III/03 und I/04 ist die Berufung im Wesentlichen erfolglos.

Der Anspruch auf Neufestsetzung des Individualbudgets ergibt sich aus § 9 Abs. 9 des HVM der Beklagten. Danach kann ein Leistungserbringer beim Vorstand der Beklagten in begründeten Fällen eine Neufestsetzung seines Individualbudgets beantragen. Zwar liegt keines der in der Vorschrift weiter aufgeführten Regelbeispiele vor (u.a. Praxisschließung ohne Praxisnachfolge im unmittelbaren Umfeld mit Patientenübernahme, längere Erkrankung im Bemessungszeitraum, veränderte Praxisstruktur). Allerdings sind die in § 9 Abs. 9 HVM genannten Regelbeispiele nicht abschließend; zugleich liegt auf der Hand, dass mit der ungleichen Patientenverteilung nach dem Auseinandergehen der Gemeinschaftspraxis H/Z zum Ende des Quartals I/2003 ein „begründeter Fall“ vorliegt, der einen Anspruch auf Neufestsetzung des Individualbudgets nach sich zieht. Dies hat auch die Beklagte so gesehen, indem sie auf entsprechenden Antrag des Klägers vom 23. Juni 2003 das Individualbudget für die von ihm fortgeführte Einzelpraxis auf 75,6 Prozent des Individualbudgets aus der aufgelösten Gemeinschaftspraxis festsetzte, denn evident wäre eine jeweils hälftige Aufteilung des Individualbudgets auf den Kläger und die vormalige Partnerin aus der Gemeinschaftspraxis Dr. Z aufgrund der konkreten Gegebenheiten unbillig gewesen. Insoweit hat die Beklagte zu Recht von dem Gedanken aus § 9 Abs. 6 Buchst. c) HVM Gebrauch gemacht, wonach bei Ausscheiden eines Partners aus einer Gemeinschaftspraxis das Individualbudget nicht entsprechend dem nach Köpfen bemessenen arithmetischen Durchschnittswert aufzuteilen ist (Folge wäre hier eine Aufteilung 50:50 gewesen), sondern davon abweichend, wenn einem der vormaligen Partner „nachweislich ein höherer Anteil zusteht“. Gleichzeitig kann die genannte Vorschrift nicht unmittelbar Rechtsgrundlage für die Neufestsetzung des Individualbudgets des Klägers sein, weil sich die Gemeinschaftspraxis mit dem Ende des Quartals I/2003 zu einem Zeitpunkt auflöste, als die Regelungen über das Individualbudget noch nicht galten; sie traten erst mit Wirkung vom 1. Juli 2003 in Kraft. Dass der Kläger damit dem Grunde nach einen Anspruch auf eine von der 50:50-Regelung abweichende Festsetzung seines Individualbudget hatte, muss nicht weiter vertieft werden, denn dieser Annahme ist auch die Beklagte; die Tatsache, dass der Kläger den weit überwiegenden Anteil der von der Gemeinschaftspraxis behandelten Patienten nach Auflösung derselben in seiner Einzelpraxis weiterbehandelte, zwingt zu einer höheren Festsetzung des Individualbudgets als 50 Prozent, gemessen an den von der Gemeinschaftspraxis im Bemessungszeitraum 2002 erzielten Werten.

Gleichzeitig hat die Beklagte den Wert von 75,6 Prozent, den sie auch für das hier streitige Quartal IV/2003 durch die angefochtenen Bescheide beibehielt, nicht fehlerfrei errechnet. Für zwingend hält der Senat es in diesem Zusammenhang grundsätzlich, Jahreszeiträume ins Auge zu fassen. So knüpft die Bemessung des Individualbudgets nach § 9 Abs. 1 HVM ganz allgemein an einen Jahreszeitraum, nämlich den des Jahres 2002, an. Auch Neufestsetzungsersuchen müssen sich daher an Jahreszeiträumen orientieren, denn nur sie bieten die Gewähr der Repräsentativität und lassen quartalsbedingte Schwankungen unberücksichtigt (vgl. hierzu schon Urteil des Senats vom 24. November 2010, L 7 KA 37/07, zitiert nach juris, sowie das ebenfalls den hiesigen Kläger betreffende Urteil vom 23. März 2011, L 7 KA 154/07, noch unveröffentlicht).

Für sachgerecht hält der Senat danach, die Fallzahlen der klägerischen Einzelpraxis in den ersten vier Quartalen unmittelbar nach Auflösung der Gemeinschaftspraxis mit den Fallzahlen der letzten vier Quartale vor der Auflösung der Gemeinschaftspraxis ins Verhältnis zu setzen. Diese Sicht- und Berechnungsweise, die zwei Jahreszeiträume nahtlos mit einander vergleicht, bildet am ehesten ab, welcher Anteil der Fallzahlen dem Kläger bei Berechnung des Individualbudgets für seine Einzelpraxis zusteht. Für zu ungenau hält der Senat insoweit im konkreten Fall mit Auflösung der Gemeinschaftspraxis am 31. März 2003 eine Bezugnahme auf die Fallzahlen des Jahres 2002 als Referenzjahr, weil sich dann eine Lücke von einem Quartal ergäbe, die „das Vorher“ und das „Nachher“ weiter auseinander rücken lässt.

II.

Bezüglich der übrigen Quartale (II/04 bis IV/08) hat die Berufung Erfolg.

1. Dies beruht für das Quartal IV/03 darauf, dass das Sozialgericht der Klage auch insoweit im Wesentlichen stattgegeben hat, obwohl dieses Quartal nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits war. Denn in Abweichung von dem mit der Klageschrift angekündigten Antrag umfasst der im Schriftsatz vom 29. November 2007 enthaltene Antrag des Klägers dieses Quartal nicht mehr. Dies kann angesichts der Streitbefangenheit dieses Quartals im Parallelverfahren S 79 KA 447/05 (bzw. L 7 KA 154/07) nur als teilweise Klagerücknahme verstanden werden. Das Sozialgericht hätte somit wegen des Grundsatzes „ne ultra petitum“ über dieses Quartal nicht entscheiden dürfen.

2. Hinsichtlich der Quartale II/04 bis IV/08 musste die Klage abgewiesen werden. Denn ein Anspruch auf Festsetzung eines höheren Individualbudgets für die vom Kläger geführte Einzelpraxis kann nur bestehen, solange diese Einzelpraxis existiert, d.h. bis spätestens zum Quartal I/04. Danach bestand nur noch die Gemeinschaftspraxis H/M bzw. – nach dem Ausscheiden des Klägers – die von Herrn M weitergeführte Vertragsarztpraxis. Für beide hat die Beklagte durch hier nicht streitgegenständliche Bescheide abweichende Individualbudgets festgesetzt.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.