Beihilfen, Reise- und Umzugskostenvergütungen, Trennungsentschädigungen

Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des Bundesamtes f... vom 1. April 2015 und Aufhebung des Bescheides des BADV vom 8. Juli 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides derselben Behörde vom 20. Oktober 2015 verpflichtet, dem Kläger zu der Rechnung der Praxis für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Dr. T...& Kollegen vom 23. März 2015 eine weitere Beihilfe i. H. v. 530,58 € (mithin insgesamt 1.057,34 €) zu gewähren.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Der Kläger begehrt Beihilfe für ein Implantat im Unterkiefer.

Der Kläger ist Ruhestandsbeamter mit einem Beihilfesatz von 70%. 1968 erlitt er einen schweren Verkehrsunfall, der zu einem mehrfachen Unterkieferbruch und Schädigung/Verlust der Zähne insbesondere im Unterkiefer führte. Der Unterkieferbruch wurde operativ versorgt, die Zahnstellung korrigiert, noch vorhandene Zähne überkront und eine herausnehmbare Prothese angebracht. Ausweislich der Stellungnahme von Dr. T... vom 16. November 2015 führte der Unfall zu größeren Kieferfehlbildungen mit einem bis heute sichtbaren Kieferdefekt.

In den Jahren 2013 bzw. 2014 wurden im Unterkiefer des Klägers zwei Implantate (Zahnposition 35 und 46) eingesetzt, für die Beihilfe gewährt wurde.

Im Januar 2014 wurde der Zahn 33 als nicht erhaltenswürdig entfernt. Von Januar bis März 2015 erfolgte eine zahnärztliche Behandlung bei der ein Implantat für den Zahn 33 im Unterkiefer des Klägers eingesetzt wurde. Hierfür fielen entsprechend der Rechnung der Praxis für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Dr. T... & Kollegen vom 23. März 2015 Kosten i. H. v. 1.510,49 € an.

Mit Bescheid des BADV vom 1. April 2015 wurde auf die Rechnung vom 23. März 2015 eine Beihilfe i. H. v. 526,76 € gewährt. Die Aufwendungen für das Zahnimplantat Pos. 33 seien wegen einer Überversorgung nicht beihilfefähig.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 6. April 2015 am 9. April 2015 Widerspruch ein „sofern es die Anrechnung der Zahnimplantatkosten 33 in Höhe von 606,39 betrifft“. Durch Entfernung des Zahnes 33 sei im linken Unterkiefer nur das Implantat 35 als Stütze für die herausnehmbare Zahnprothese verblieben. Ein weiteres Implantat sei notwendig, um die notwendige Abstützung und Belastungsverteilung zu erreichen.

Mit Beihilfebescheid des BADV vom 8. Juli 2015, der mit Schreiben vom 23. Juli 2015 übersandt wurde, wurde die Beihilfe bezüglich der Rechnung vom 23. März 2015 auf 52,55 € festgesetzt. Zudem wurden in diesem Schreiben der Eingang des Widerspruchs vom 6. April 2015 bestätigt und nochmals die Gründe für die Nichtgewährung der Beihilfe erläutert. Ferner wurde mitgeteilt, dass im Rahmen der Prüfung festgestellt worden sei, dass die Beihilfe zugunsten des Klägers fehlerhaft berechnet worden sei. Ihm stünde tatsächlich nur eine Beihilfe i. H. v. 52,55 € zu. Es sei daher ein neuer Erstattungsbescheid ergangen. Da sich eine Überzahlung i. H. v. 474,21 € ergebe, sei beabsichtigt, diesen Betrag zurückzufordern.

Mit Widerspruchsbescheid des B... vom 20. Oktober 2015 wurde der Widerspruch zurückgewiesen und ein Betrag i. H. v. 474,21 € zurückgefordert. Im Unterkiefer des Klägers seien bereits zwei Implantate als beihilfefähig anerkannt worden. Eine Ausnahmeindikation liege nicht vor. Der Unfall 1968 habe nach Angaben des Klägers nicht zu einem größeren Kiefer- und Gesichtsdefekt geführt, sondern zu Unterkieferbrüchen und Schädigung bzw. Verlust der Zähne. Die Brüche seien operativ behandelt worden. Im Rahmen der Widerspruchbearbeitung habe sich eine Überzahlung i. H. v. 474,21 € herausgestellt. Der Rücknahme des rechtswidrigen Bewilligungsbescheides stehe kein Vertrauensschutz seitens des Klägers entgegen, das öffentliche Interesse an der Rücknahme überwiege. Da der Kläger den überzahlten Betrag zu Unrecht erlangt habe, sei dieser zurückzufordern.

Der Kläger hat am 19. November 2015 Klage erhoben.

Er macht geltend, dass das Implantat in Folge des 1968 erlittenen Unfalls notwendig sei. Es handele sich dabei um eine zwingend notwendige Maßnahme, um die Gesamtkonstruktion im Unterkiefer zu erhalten, da sonst ein erheblich höherer finanzieller Aufwand die Folge gewesen wäre.

Der Verkehrsunfall habe zu einem bis heute bestehenden größeren Kieferdefekt geführt. Es liege auch heute noch eine starke, sichtbare Verformung des Unterkiefers vor. Dieser Defekt führe, auch bedingt durch die notwendige Versteifung des rechten Kieferngelenkes, zu große Einschränkungen u. a. auch beim Essen. Die Unfallfolgen seien nicht beseitigt. Der Kieferdefekt bedinge die Notwenigkeit des Implantates, um die Zahnersatzkonstruktion weiter nutzen zu können.

Der Kläger beantragt nach Klarstellung in der mündlichen Verhandlung sinngemäß,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des B... vom 1. April 2015 und Aufhebung des Bescheides des B... vom 8. Juli 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides derselben Behörde vom 20. Oktober 2015 zu verpflichten, ihm zu der Rechnung der Praxis für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Dr. T... & Kollegen vom 23. März 2015 eine weitere Beihilfe i. H. v. 530,58 € (mithin insgesamt 1.057,34 €) zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Kläger habe bereits zwei Implantate im Unterkiefer erhalten, zu denen Beihilfe gewährt worden sei. Es liege keine der Ausnahmeindikationen vor. Insbesondere sei nicht nachgewiesen, dass der Verkehrsunfall, den der Kläger im Jahre 1968 erlitten habe, zu einem später bestehenden Kieferdefekt geführt habe und ursächlich für die Einbringung eines dritten Unterkieferimplantats im Jahre 2015 gewesen sei. Die Unfallfolgen seien damals behandelt worden. Der nach dem Klägervorbringen auf Ermüdungsbrüche zurückgehende Verlust von 4 Zähnen im Unterkiefer in den Jahren 2013 und 2014 beruhe auf altersbedingter Zahnabnutzung beim 72-jährigen Kläger und nicht auf die Unfallfolgen. Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit sei auch mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar.

Wenn eine Ausnahmeindikation als gegeben angesehen würde, würde sich der Beihilfeanspruch des Klägers auf insgesamt 1.057,34 € belaufen.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Verfahrensakte sowie des Verwaltungsvorgangs der Beklagten (1 Hefter) ergänzend Bezug genommen.

Eine Entscheidung kann anstelle der Kammer durch den Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung ergehen, da sich die Beteiligten mit einer solchen Entscheidung gemäß §§ 87 a Abs. 2 und 3; 101 Abs. 2 Verwaltungsgerichtordnung (VwGO) einverstanden erklärt haben.

Die Klage ist zulässig.

Der Zulässigkeit der Klage steht unter Berücksichtigung der Umstände des konkreten Verfahrensablaufs nicht entgegen, dass der Kläger gegen den im laufenden Widerspruchsverfahren ergangenen Bescheid vom 8. Juli 2015 nicht noch einmal gesondert Widerspruch erhoben hat. Der Kläger hatte gegen den Bescheid vom 1. April 2015 Widerspruch mit dem erkennbaren und auch von der Beklagten so gesehenen Ziel der Klärung der grundsätzlichen Beihilfefähigkeit eines weiteren Implantates und der Gewährung einer weiteren Beihilfe über die bislang gewährte hinaus erhoben. Dass im laufenden Widerspruchsverfahren dann eine betragsmäßige Reduzierung der bereits gewährten Beihilfe erfolgte, ohne dass im Bescheid vom 8. Juli 2015 bzw. in dem Übersendungsschreiben Ausführungen zum Verhältnis der Bescheide vom 1. April 2015 und 8. Juli 2015 enthalten sind, führt mangels weitergehender Regelungswirkung mit Blick auf die noch offenen Frage der Beihilfefähigkeit der weiteren Implantatversorgung nicht zur Notwendigkeit einer weiteren Widerspruchseinlegung hinsichtlich des Bescheides vom 8. Juli 2015, zumal im Übersendungsschreiben ausführlich die Rechtsansicht der Beklagten zur Frage der grundsätzlichen Beihilfefähigkeit eines weiteren Implantats erläutert und dem Kläger anheimgestellt wird, den Widerspruch zurückzunehmen. Zudem geht die Beklagte offensichtlich im Widerspruchsbescheid vom 20. Oktober 2015 davon aus, dass es sich um ein einheitliches Verfahren gehandelt hat, da der Widerspruch als zulässig angesehen wurde und sowohl hinsichtlich der grundsätzlichen Beihilfefähigkeit wie auch hinsichtlich der Höhe der zu gewährenden Beihilfe und den Fragen der Rechtmäßigkeit der Rücknahme inhaltlich beschieden wurde.

Hinsichtlich der erstmalig im Widerspruchsbescheid vom 20. Oktober 2015 unter Ziffer 2 verfügten Rückforderung bedurfte es gemäß § 68 Abs. 1 Nr. 2 VwGO keines gesonderten Vorverfahrens.

Die Klage ist auch begründet. Der angegriffene Bescheid vom 1. April 2015, der durch den Bescheid vom 8. Juli 2015 teilweise geändert wurde, und der Widerspruchsbescheid vom 20. Oktober 2015 sind soweit die Beihilfefähigkeit der Rechnung vom 23. März 2015 abgelehnt wurde, rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten; der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung von (weiteren) Beihilfeleistungen hinsichtlich dieser Rechnung. Infolge dessen ist auch die Rückforderung in Ziffer 2 des Widerspruchsbescheides als rechtswidrig aufzuheben. (§ 113 Abs. 1, 5 VwGO).

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zum Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind. Dieses sind die Regelungen der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen in der Fassung vom 18. Juli 2014 (Bundesbeihilfeverordnung - BBhV).

Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Die Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen wird durch § 15 Abs. 1 BBhV konkretisiert und beschränkt. Nach S. 1 Nr. 1 lit. f) sind Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte beihilfefähig bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Unfällen haben. Im Fall des Satzes 1 Nummer 5 (implantatbasierter Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer) sind die Aufwendungen für höchstens vier Implantate je Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig (Satz 2). Liegt keiner der in Satz 1 Nummer 1 bis 5 genannten Fälle vor, sind die Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig (Satz 3).

Der Kläger besitzt bereits zwei Implantate im Unterkiefer, für die Beihilfe gewährt wurde. Die Beschränkung des § 15 Abs. 1 S. 3 BBhV greift jedoch nicht, da vorliegend ein Fall des § 15 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 lit. f) BBhV gegeben ist. Die von der Beklagten vertretenen Ansicht, dass für dessen Annahme die Notwendigkeit der Implantatversorgung sich als unmittelbare Folge des Unfallgeschehen zur (erstmaligen) Behandlung der Unfallfolge selbst ergeben muss, entspricht bereits nicht dem Wortlaut der Regelung des § 15 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, S. 3 BBhV. Die weitergehende Beihilfefähigkeit der Implantatversorgung über zwei Implantate je Kiefer hinaus wird allein an das Vorliegen eines größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekts geknüpft. Dieser Defekt muss dann seine Ursache in den unter lit. a) bis f) genannten Krankheitsbildern haben. Die Vorschrift verlangt dagegen nicht, dass die Notwendigkeit der Implantatversorgung unmittelbar auf den unter lit. a) bis f) benannten Krankheitsbildern beruht, also vorliegend der Unfall des Klägers unmittelbare Ursache für die Implantatversorgung ist. Maßgeblich ist bei der Nr. 1 des § 15 Abs. 1 S. 1 BBhV mithin, dass ein größerer Kiefer - oder Gesichtsdefekt (mit den in lit. a) bis f) benannten Ursachen) vorliegt und deshalb die Implantatversorgung notwendig wird.

Auch die Systematik der Vorschrift bestätigt diesen Befund. Auch aus dieser ergibt sich, dass (lediglich) eine in § 15 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 bis 5 BBhV benannte Indikationen aktuell gegeben sein muss, um - bei medizinischer Notwendigkeit - die grundsätzliche Beihilfefähigkeit einer Versorgung über zwei Implantate je Kiefer hinaus zu begründen. So ist beispielsweise nach § 15 Abs. 1 S.1 Nr. 1 lit. e) BBhV ein zur weitergehende Beihilfefähigkeit der Implantatversorgung berechtigender Ausnahmefall gegeben, wenn ein größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekt seine Ursache angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten oder ektodermale Dyplasien hat. Besteht aber eine solche Fehlbildung, die ja bereits von Geburt an gegeben ist, und ist diese nicht operativ oder durch andere Maßnahmen beseitigt, erschöpft sich der Beihilfeanspruch offensichtlich nicht lediglich in einer erst- bzw. einmaligen Implantatversorgung, sondern es steht dem Beihilfeberechtigten dauerhaft ein über die Grundversorgung hinausgehender Anspruch zu. Dass es allein auf das dauerhafte Bestehen einer zur Ausnahme führenden Erkrankung ankommt, wird auch durch § 15 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 BBhV belegt, wonach eine dauerhaft bestehende extreme Xerostomie zu einer weitergehenden Beihilfefähigkeit der Implantatversorgung führt. Durch die Betonung der Dauerhaftigkeit der Xerostomie wird deutlich, dass nicht nur die erstmalige bzw. unmittelbar mit der Feststellung der Erkrankung notwendige Versorgung den weitergehenden Beihilfeanspruch auslöst, sondern der Beihilfeberechtigte - als Ausdruck des Fürsorgegedankens - neben seiner dauerhaften Erkrankung nicht auch noch mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleiben soll.

Die Auslegung, dass allein das Vorhandensein der in § 15 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 - 5 BBhV benannten Indikationen ausreichend ist, um die Beihilfefähigkeit einer weitergehenden Implantatversorgung zu begründen, steht auch nicht zu dem legitimen Ziel, mit der Begrenzung einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegen zu wirken, im Widerspruch. Die Ausnahmetatbestände sind so eng gefasst, dass eine erhebliche Belastung der öffentlichen Kassen nicht zu befürchten ist.

In Anwendung dieser Grundsätze ist im konkreten Fall des Klägers die Beihilfefähigkeit für ein über die Versorgung mit zwei Implantaten, für die Beihilfe bereits gewährt wurde, hinausgehendes weiteres Implantat zu bejahen.

Ausweislich der Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes Dr. T... vom 16. November 2015 besteht auch noch heute ein unfallbedingter, größerer Kieferdefekt. Auch die vom Kläger eingereichten Fotos sowie dessen Schilderungen über die Versteifung des Kiefergelenks belegen das Vorhandensein eines größeren Kieferdefektes i. S. d. § 15 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BBhV. Diesem konkreten Vorbringen des Klägers, das auch durch dessen Erscheinungsbild in der mündlichen Verhandlung bestätigt wird, ist die Beklagte auch nicht substantiiert entgegen getreten. Dass insoweit eine operative Versorgung der Kieferbrüche und eine Korrektur der Zahnstellung und Versorgung mit einer Prothese nach dem Unfall erfolgte, steht nicht entgegen, da diese Maßnahmen bereits äußerlich erkennbar zu keiner vollständigen bzw. nahezu vollständigen Beseitigung des unfallbedingten Kieferdefektes geführt haben.

Die Implantatversorgung ist vorliegend auch medizinisch notwendig, da aufgrund des Verlustes eines weiteren Zahnes ausweislich der Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes Dr. T... vom 31. Juli 2015 zur Vergrößerung der Unterstützungsfläche für den notwendigen Unterkieferzahnersatz ein zusätzlicher Pfeiler in Form eines weiteren Implantates notwendig ist.

Da mithin dem Kläger nach insoweit unstreitiger Berechnung der Beklagten ein Beihilfeanspruch bezüglich der Rechnung vom 23. März 2015 i. H. v. insgesamt 1.057,34 € zusteht, waren die Bescheide vom 1. April und 8. Juli 2015 - soweit sie dem Anspruch des Klägers entgegenstehen - sowie der Widerspruchsbescheid insgesamt aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten über die bislang gewährte Beihilfe eine weitere Beihilfe i. H. v. 530,58 € zu gewähren.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1, 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 709 S. 2, 711 Zivilprozessordnung (ZPO). Gründe i. S. d. § 124 Abs. 2 VwGO für eine Berufungszulassung sieht das Gericht nicht.

B e s c h l u s s:

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 1.057,34 € festgesetzt.

G r ü n d e :

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz. Da der Kläger klargestellt hat, dass die im ursprünglichen Klageantrag benannten Bescheide nicht Gegenstand der Klage sein sollten, waren diese - wie auch der Rückforderungsbetrag, dem angesichts des Streitgegenstandes keine eigenständige Bedeutung zukommt - nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen.