Entscheidung 12 U 75/08

Auf die Berufung der Klägerin wird das am 29. Februar 2008 verkündete Urteil der 7. Zivilkammer - Einzelrichter - des Landgerichts Frankfurt (Oder), Az.: 17 O 29/06, teilweise abgeändert.

Die Beklagte zu 1. wird verurteilt, an die Klägerin 200,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz p. a. hieraus seit dem 01.10.2005 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Jede Partei darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollsteckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die jeweils andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

I.

Die Klägerin begehrt von den Beklagten die Zahlung von Schmerzensgeld sowie die Feststellung einer Ersatzpflicht für weitere immaterielle Schäden wegen einer ihrer Auffassung nach fehlerhaften Behandlung im Hause der Beklagten zu 1. sowohl am 07./08.10.2003 als auch am 13.12.2003 im Zusammenhang mit der im Zuge der Krampfaderoperation bei der Klägerin am 08.10.2003 durchgeführten Spinalanästhesie und den nach Behauptung der Klägerin hieraus entstandenen subduralen Hygromen (Flüssigkeitsergüssen) im Schädel der Klägerin, die bei der Auswertung des am 13.12.2003 in der Rettungsstelle der Beklagten zu 1. gefertigten CT-Bilder nicht erkannt und erst am 15.12.2003 in der Notaufnahme eines anderen Krankenhauses richtig diagnostiziert worden sind. Die Parteien streiten hinsichtlich der Behandlung im Oktober 2003 in erster Linie darüber, ob die Beklagte zu 2. die Klägerin im Rahmen des Aufklärungsgesprächs auf die Möglichkeit der Bildung eines Hygroms als Folge der Spinalanästhesie hätte hinweisen müssen sowie darüber, ob eine hypothetische Einwilligung der Klägerin in die Narkose insbesondere unter dem Gesichtspunkt anzunehmen ist, dass die Klägerin über die Möglichkeit einer Querschnittslähmung als Folge der Spinalanästhesie aufgeklärt worden ist. Weiterhin besteht Streit über die Kausalität der Spinalanästhesie für die festgestellten Hygrome sowie über die bei der Klägerin aufgetretenen Dauerbeeinträchtigungen, insbesondere über eine aufgetretene Epilepsie. Hinsichtlich der Behandlung vom 13.12.2003 beanstandet die Klägerin eine verzögerte Auswertung der an diesem Tage durchgeführten Computertomografie, in der die subduralen Hygrome erkennbar waren.

Wegen der Einzelheiten wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen. Dieser ist dahingehend zu ergänzen, dass die Klägerin behauptet hat, das bei ihr im Januar 2004 aufgetretene Rezidiv nach der ersten Kopfoperation am 16.12.2003 sei Folge der fehlerhaften Behandlung vom 13.12.2003.

Mit am 29.02.2008 verkündeten Urteil hat das Landgericht die Klage mit der Begründung abgewiesen, im Ergebnis der Beweisaufnahme sei ein ärztlicher Behandlungsfehler nicht nachgewiesen. Ein Aufklärungsfehler sei der Beklagten zu 2. nicht anzulasten, da eine Aufklärung über die Gefahr der Entstehung cerebraler subduraler Hygrome bzw. Hämatome angesichts der vom Sachverständigen Prof. Dr. med. B… geschätzten Wahrscheinlichkeit einer derartigen Komplikation in einem Bereich von 1 zu 600.000 bis 1 zu mehreren Millionen nicht veranlasst gewesen sei. Der Sachverständige habe auch einen Behandlungsfehler im Zusammenhang mit dem eigentlichen Eingriff zutreffend verneint. Soweit der Sachverständige Prof. Dr. med. R… einen Fehler in der Behandlung der Klägerin am 13.12.2003 beanstandet habe, habe sich dieser nicht ausgewirkt, da die Beeinträchtigung der Klägerin bereits am 15.12.2003 in einer anderen Klinik erkannt und offensichtlich sachgerecht behandelt worden sei. Nicht erkennbar sei, dass und gegebenenfalls wie sich die vermeidbare zeitliche Verzögerung bei der Diagnose der Hygrome von zwei Tagen ausgewirkt habe. Wegen der weitergehenden Begründung wird auf die Entscheidungsgründe des landgerichtlichen Urteils Bezug genommen.

Auf die Berufung der Klägerin hat der Senat mit am 09.07.2009 verkündeten Urteil der Klage in geringem Umfang stattgegeben und die Beklagte zu 1. verurteilt, an die Klägerin wegen der Verzögerung der Kopfoperation im Dezember 2003 um zweieinhalb Tage infolge der zunächst nicht erfolgten Auswertung der am 13.12.2003 durchgeführten Computertomografie ein Schmerzensgeld von 200,00 € nebst Zinsen zu zahlen. Im Übrigen hat der Senat die Berufung zurückgewiesen. Der Senat hat eine unzureichende Aufklärung der Klägerin und damit eine mangels wirksamer Einwilligung in die Operation vorliegende Verletzung des Behandlungsvertrages sowie rechtswidrige Körperverletzung verneint. Zwar sei eine Aufklärung des Patienten über das Risiko des Entstehens eines subduralen Hygroms bzw. Hämatoms nach einer Spinalanästhesie grundsätzlich erforderlich, da es sich um eine eingriffsspezifisch-typische Komplikation handele, die dem medizinischen Laien weitgehend unbekannt und daher für ihn überraschend sei und im Hinblick auf das Erfordernis einer Kopfoperation und der Gefahr von Dauerschäden zu einer erheblichen Belastung des Patienten führe. Die fehlende Kenntnis eines im Krankenhausbereich eingesetzten Anästhesisten vom Risiko des Entstehens eines subduralen Hygroms als Folge einer Spinalanästhesie sei im Oktober 2003 jedoch nicht vorwerfbar gewesen, da die Problematik in diesem Zeitpunkt unter Anästhesisten nahezu unbekannt gewesen sei, auch wenn in der damaligen medizinischen Literatur teilweise ein Zusammenhang zwischen Punktionen der Dura und dem Auftreten von subduralen Hygromen/Hämatomen behandelt worden sei. Zudem sei der Nachweis der Kausalität des Eingriffs der Beklagten zu 2. im Rahmen der Durchführung der Spinalanästhesie für das Auftreten der subduralen Hygrome nicht geführt. Auch nach dem Beweismaß des § 287 ZPO stehe die Kausalität des Eingriffs der Beklagten zu 2. für die Entstehung der subduralen Hygrome bei der Klägerin nicht zur Überzeugung des Senats fest. Es komme auch eine zufällig zeitgleiche Bildung des Hygroms in Betracht. Wegen der weitergehenden Begründung wird auf die Ausführungen im Urteil des Senats verwiesen.

Der Bundesgerichtshof hat auf die Revision der Klägerin mit am 19.10.2010 verkündeten Urteil die Entscheidung des Senats aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung - auch über die Kosten des Revisionsverfahrens - an den Senat zurückverwiesen. Zur Begründung hat der Bundesgerichtshof ausgeführt, die Feststellungen des Senats genügten nicht um eine Aufklärungspflichtverletzung zu verneinen. Die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. med. B… seien teilweise unklar und nicht frei von Widersprüchen und daher als Entscheidungsgrundlage nicht ausreichend. Zudem sei nach den Ausführungen des Sachverständigen davon auszugehen, dass bereits aufgrund der anatomischen Verhältnisse bei der Punktion der Dura die Gefahr der hier aufgetretenen Komplikationen bestehe, sodass schon unter diesem Gesichtspunkt nicht ohne sachverständige Beratung angenommen werde könne, dass es unerheblich sei wie der Eingriff sich neurologisch auswirke. Weiter könne der Kausalzusammenhang zwischen der Spinalanästhesie und dem Auftreten subduraler Hygrome nach dem anzuwendenden Beweismaß des § 287 ZPO nicht verneint werden, ohne dass berücksichtigt werde, dass nach den Angaben des Sachverständigen Prof. Dr. med. B… zwei Drittel aller weltweit beschriebenen cerebralen subduralen Hygrome bzw. Hämatome seit dem Jahr 2000 auf einer Spinalanästhesie beruhten, wobei zu berücksichtigen sei, dass das cerebrale Hygrom ein eingriffsspezifisch-typisches Risiko der Spinalanästhesie sei, dass postspinale Kopfschmerzen aufgetreten seien und aus einem Liquorunterdrucksyndrom resultieren könnten. Ferner könnten auch die zeitliche Nähe von Eingriff und Komplikation und das Fehlen möglicher anderer Ursachen von indizieller Bedeutung sein. Wegen der weitergehenden Begründung wird auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 19.10.2010 (Az. VI ZR 241/09, veröffentlicht etwa in VersR 2011, S. 223) Bezug genommen.

Die Klägerin verfolgt ihre Schadensersatzansprüche weiter. Sie behauptet, die Komplikation durch die Hygrome und Hämatome in ihrem Schädel habe auch zu neurologischen Ausfällen geführt. Sie habe deshalb zeitweise nicht laufen können, an einer Affektinkontinenz gelitten und zeitweilig Gedächtnisausfall gehabt. Die epileptischen Anfallsleiden sowie Konzentrations- und Ausdauerprobleme bestünden weiterhin. Seit dem 01.02.2005 betrage ihre Schwerbehinderung unter anderem wegen der Epilepsie 100 %. Auch seien seit den Eingriffen zur Entlastung der Hygrome und Hämatome bei ihr Gedächtnisstörungen, rasche Erschöpfbarkeit, Überforderungsgefühle, Stimmungseinbrüche verbunden mit Selbstzweifeln, Insuffizienzgefühlen und Panik aufgetreten. Sie traue sich nichts mehr zu, zweifle an allem, leide an Lebensüberdrussgedanken und komme ohne die Hilfe ihrer Familie im täglichen Leben nicht mehr zurecht. Weiterhin träten Schwindel und Gangstörungen auf. Hier bestehe die Möglichkeit einer Verschlechterung.

Die Klägerin hält einen Aufklärungsfehler für gegeben. Den entsprechenden Beweis, dass ein Anästhesist das Risiko der Entstehung eines subduralen Hygroms bzw. Hämatoms als Folge eines Liquorunterdrucksyndroms nach Punktion des Spinalkanals im Oktober 2003 habe kennen müssen, sieht sie bereits als geführt an. Der Sachverständige Prof. Dr. med. B… habe im Rahmen seiner Anhörung bestätigt, dass ein Anästhesist im fraglichen Zeitpunkt die Lehrbücher, die diese Problematik erwähnten, habe kennen müssen. Auch habe er Kenntnis von den weiteren in der Berufungsinstanz angeführten Veröffentlichungen haben müssen. Zudem handele es sich bei der aufgetretenen Komplikation um eine einfache Folge der Anatomie des Spinalkanals, sodass es keines Spezialwissens aus anderen Fachbereichen bedürfe, um die Möglichkeit der Bildung eines subduralen Hygroms bzw. Hämatoms erkennen zu können. Entsprechende Kenntnisse würden im Rahmen der medizinischen Universitätsausbildung vielmehr jedem Arzt in Deutschland beigebracht. Zudem sei das Auftreten eines Liquorunterdrucksyndroms und eines subduralen Hygroms bzw. Hämatoms schon Gegenstand der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vom 01.04.2002 zum postpunktionellen Syndrom gewesen. Dementsprechend sei im Fachbereich der Neurologie für die Lumbalpunktion bekannt gewesen, dass bei Verlust von cerebrospinaler Flüssigkeit das Risiko der Entstehung eines Liquorunterdrucksyndroms und damit der Entstehung eines subduralen Hygroms oder Hämatoms bestehe. Da die Lumbalpunktion in gleicher Weise wie die Spinalanästhesie funktioniere, müsse die entsprechende Kenntnis auch von einem Anästhesisten im Jahre 2003 gefordert werden. Ferner sei bei der Beklagten zu 2. eine entsprechende Kenntnis vorhanden gewesen, denn sie habe bereits in der Klageerwiderung vorgetragen, sie habe die Klägerin darüber aufgeklärt, dass nach einer Spinalanästhesie ein postspinaler Kopfschmerz auftreten könne. Zu Unrecht habe der Senat zudem die Kausaltität zwischen der Spinalanästhesie und den subduralen Hygromen verneint und dabei insbesondere die zeitliche Nähe der aufgetretenen Kopfschmerzen zu der Varizenoperation wie auch die Zugehörigkeit der Klägerin zu einer Risikogruppe - Patienten mit Gefäßanomalien - nicht beachtet. Eine hypothetische Einwilligung sei nicht anzunehmen. Sie habe ohnehin eine Vollnarkose gewollt und sei von der Beklagten zu 2. mehr oder weniger zu einer Spinalanästhesie überredet worden.

Ein Behandlungsfehler liege auch hinsichtlich der Behandlung am 13.12.2003 vor. Fehlerhaft seien die subduralen Hygrome auf den CT-Aufnahmen von diesem Tage nicht erkannt worden. Die Befundung sei zu spät erfolgt. Die am 14.12.2003 eingetretenen Komplikationen seien bei einer sofortigen Entlastung der Hygrome vermeidbar gewesen. Der Sachverständige Prof. Dr. R… habe einen Behandlungsfehler am 13.12.2003 bejaht und das Rezidiv, das bei dem Eingriff am 08.01.2004 operativ beseitigt worden sei, als weitere Folge des Behandlungsfehlers angesehen. Unzutreffend und mit widersprüchlichen Ausführungen habe der Sachverständige jedoch weitere Folgen dieses Fehlers neben dem Rezidiv verneint. Auch wäre der Zeitraum, in dem sie unter schlimmen Kopfschmerzen gelitten habe, jedenfalls abgekürzt gewesen, wenn eine Operation bereits am 13. oder 14.12.2003 erfolgt wäre. Weiterhin ist die Klägerin der Ansicht, vor Durchführung der Spinalanästhesie hätte der Hirndruck bei ihr überprüft werden müssen.

Die Klägerin beantragt,

in Abänderung des angefochtenen Urteils des Landgerichts Frankfurt (Oder) vom 29.02.008 zum Az.: 17 O 29/06,

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld, mindestens aber 20.000,00 €, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.08.2005 zu zahlen,

2. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr jeden weiteren immateriellen Schaden wegen der Behandlung bei der Beklagten zu 1. beginnend ab dem 07.10.2003 zu ersetzen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagten verteidigen das landgerichtliche Urteil und sind der Auffassung, die Berufung der Klägerin sei bereits unzulässig, jedenfalls aber unbegründet. Zutreffend habe das Landgericht einen Aufklärungsfehler verneint. Bei dem Auftreten eines cerebralen Hygroms oder Hämatoms nach einer Spinalanästhesie handele es sich um eine statisch nicht bzw. kaum erfassbare Rarität. Zudem sei die einzige Studie, in der in zwei Fällen über das Auftreten eines cerebralen Hygroms bzw. Hämatoms nach einer Spinalanästhesie berichtet worden sei, erst nach der Behandlung der Klägerin im Hause der Beklagten zu 1. veröffentlicht worden. Weiterhin wiederholen die Beklagten ihren erstinstanzlichen Vortrag zur hypothetischen Einwilligung. Ein echter Entscheidungskonflikt sei seitens der Klägerin nicht dargetan. Bestritten werde auch, dass die Kopfschmerzen bereits 3 Tage nach der Operation aufgetreten seien. Dokumentiert und belegt seien Kopfschmerzen erst ab dem 25.11.2004.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. med. M… B… und Prof. Dr. med. W… R… zur Erläuterung ihrer schriftlich erstatteten Gutachten. Wegen des Ergebnisses der Anhörung wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 18.06.2009 (Bl. 671 ff d. A.) verwiesen. Darüber hinaus hat der Senat die Klägerin persönlich angehört. Insoweit wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 24.02.2011 (Bl. 768 ff d. A.) Bezug genommen.

II.

1. Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden, §§ 511, 513, 517, 519, 520 ZPO.

2. In der Sache hat das Rechtsmittel der Klägerin nur in geringem Umfang Erfolg.

Die Klägerin hat lediglich gegen die Beklagte zu 1. einen Schmerzensgeldanspruch in Höhe von 200,00 € wegen der verzögerten Auswertung der Computertomografie vom 13.12.2003 und der hieraus resultierenden Verlängerung der Beeinträchtigungen der Klägerin um zweieinhalb Tage aus §§ 280 Abs. 1, 278, 253 BGB i. V. m. dem von der Klägerin mit der Beklagten zu 1. geschlossenen Behandlungsvertrag betreffend die Behandlung der Klägerin vom 13.12.2003.

a) Ein Schadensersatzanspruch der Klägerin wegen eines Aufklärungsfehlers der Beklagten im Rahmen der Behandlung in der Zeit vom 07. bis 10.10.2003 ist jedenfalls wegen einer anzunehmenden hypothetischen Einwilligung der Klägerin in die Durchführung der Spinalanästhesie ausgeschlossen, die einen gegebenenfalls vorliegenden Verstoß der Beklagten zu 1. gegen ihre vertragliche Hauptpflicht, den Patienten ordnungsgemäß aufzuklären (vgl. hierzu BGH VersR 1984, S. 538), entfallen lässt. Das Vorliegen einer hypothetischen Einwilligung führt dabei trotz der hiervon unberührt bleibenden Verletzung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten zu einem vollständigen Ausschluss sowohl von materiellen Schadensersatzansprüchen als auch von Schmerzensgeldansprüchen (BGH VersR 2008, S. 1668; OLG Naumburg OLG-Recht 2004, S. 404; OLG Koblenz VersR 2004, S. 1564; OLG Dresden NJW 2004, S. 298; so auch der Senat im Urteil vom 08.03.2007, Az. 12 U 186/06, PatR 2007, S. 49; a. A. OLG Jena, MDR 1998, S. 538).

Der Senat lässt es dabei dahinstehen, ob den Beklagten eine unzureichende Aufklärung der Klägerin vorzuwerfen ist, wobei er allerdings bei seiner im Urteil vom 09.07.2009 vertretenen und insoweit in der Revisionsinstanz bestätigten Auffassung bleibt, dass über das Risiko des Auftretens von subduralen Hygromen bzw. Hämatomen nach einer Spinalanästhesie - jedenfalls nunmehr - aufzuklären ist. Der Patient ist vor Durchführung eines Eingriffs über die mit diesem verbundenen Risiken aufzuklären, um unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen zu können. Die Aufklärung hat dem Patienten einen zutreffenden allgemeinen Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastungen zu vermitteln, die sich für seine körperliche Integrität und seine Lebensführung aus dem Eingriff ergeben können (Brandenburgisches OLG - 1. Zivilsenat - VersR 2000, S. 1283; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., C, Rn. 5). Im Rahmen der Aufklärung ist auch das Risiko zu erörtern, inwieweit trotz fehlerfreier medizinischer Behandlung Schadensrisiken bestehen, seien es mögliche Komplikationen während des Eingriffs oder sonstige schädliche Nebenfolgen (BGH VersR 2005, S. 1238; Geiß/Greiner, a. a. O., Rn. 41; vgl. auch BGH VersR 1982, S. 147; OLG Oldenburg VersR 1986, S. 69). Nicht erforderlich ist die exakte medizinische Beschreibung der in Betracht kommenden Risiken, es genügt eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung (BGH VersR 2006, S. 838; Brandenburgisches OLG - 1. Zivilsenat -, a. a. O.). Für die ärztliche Hinweispflicht auf ein bestimmtes Risiko ist dabei nicht der - statistische - Grad der Risikodichte entscheidend; maßgebend ist vielmehr, ob das Risiko sich im Fall der Verwirklichung für die Lebensführung des Patienten als schwer belastend darstellt und trotz seiner Seltenheit für den Eingriff spezifisch und für den Laien überraschend ist (BGH VersR 2000, S. 725; BGH MDR 2005, S. 159, VersR 2006, a. a. O.; VersR 2007, S. 66; OLG Stuttgart VersR 1999, S. 1500; Brandenburgisches OLG - 1. Zivilsenat -, a. a. O.; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rn. 333; vgl. auch BGH VersR 1989, S. 1214). Vorliegen hält der Senat im Anschluss an die in dieser Hinsicht auch unter Beachtung der Ausführungen des Bundesgerichthofs in der Revisionsentscheidung weiterhin überzeugenden Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Prof. Dr. med. B… eine Aufklärung des Patienten über das Risiko des Entstehens eines subduralen Hygroms bzw. Hämatoms nach einer Spinalanästhesie für erforderlich. Der Sachverständige Prof. Dr. med. B… hat sich dahingehend festgelegt, dass die Entstehung von cerebralen Hygromen im Gefolge einer Spinalanästhesie ein eingriffsspezifisch-typisches Risiko dieser Anästhesiemethode darstellt. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass postspinale Kopfschmerzen - wie sie auch bei der Klägerin aufgetreten sind - aus einem Liquorunterdrucksyndrom resultieren, dessen weitere Ausprägung schließlich ein subdurales Hygrom sein kann. Dabei kann ein Liquorunterdrucksyndrom durch die Punktion der Dura bei einer Rückenmarksnarkose oder einer Lumbalpunktion entstehen, da durch den Eingriff die Liquormenge, also die in der Dura befindliche Flüssigkeit, beeinflusst wird - insbesondere wenn bei der Lumbalpunktion ein Teil dieser Flüssigkeit abgezapft wird. Die Beeinflussung der Druckverhältnisse in der Dura auch in Folge der Spinalanästhesie wird nach Ausführung des Sachverständigen durch das Auftreten des spinalen Kopfschmerzes belegt, der abhängig von der Körperlage des Betroffenen ist. Die Punktion der Dura ist jedoch gerade Bestandteil der Spinalanästhesie, sodass die Beeinflussung der Druckverhältnisse durch diese Punktion sowie die dabei möglichen Komplikationen als eingriffsspezifisch-typisch zu bewerten sind. Auf die Häufigkeit des Auftretens von Hygromen nach einer Spinalanästhesie kommt es insoweit nicht an. Die Möglichkeit des Auftretens von Flüssigkeitsansammlungen/Gerinnseln im Gehirn nach einer Rückenmarksanästhesie ist ferner eine dem medizinischen Laien weitgehend unbekannte und damit überraschende Gefahr. Dies ergibt sich schon aus dem vom Sachverständigen Prof. Dr. med. B… dargestellten Umstand, dass der Zusammenhang auch unter Anästhesisten jedenfalls im Oktober 2003 nahezu unbekannt gewesen ist. Unzweifelhaft führt das Auftreten eines subduralen Hygroms mit dem Erfordernis einer Kopfoperation und der Gefahr von Dauerschäden schließlich zu einer erheblichen Belastung des Patienten.

Im Hinblick auf die hypothetische Einwilligung der Klägerin in die Spinalanästhesie bedurfte es keiner weiteren Aufklärung, ob eine fehlende Kenntnis eines im Krankenhausbereich eingesetzten Anästhesisten vom Risiko des Entstehens eines subduralen Hygroms als Folge einer Spinalanästhesie im Oktober 2003 im Hinblick auf die Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. med. B…, dass die Problematik in diesem Zeitpunkt in der Praxis im Anästhesiebereich nahezu unbekannt gewesen ist, den Beklagten vorwerfbar war. Der Senat weist in diesem Zusammenhang allerdings darauf hin, dass der Beweis entgegen der Ansicht der Klägerin nach dem bisherigen Ergebnis der Beweisaufnahme nicht geführt ist. Der Sachverständige Prof. Dr. med. B… hat sich insbesondere nicht eindeutig im Sinne der Klägerin positioniert. Der Sachverständige hat zwar angegeben, ein Anästhesist müsse die gängigen Lehrbücher kennen. Zugleich hat er zu dem hier entscheidenden Problembereich der Kenntnis eines Anästhesisten im Jahre 2003 jedoch nur angegeben, dass dieser „möglicherweise“ aufgrund der Ausführung in den Lehrbüchern entsprechende Kenntnisse hätte haben müssen, ohne dass dieser Widerspruch im Sinne der Klägerin aufgelöst worden ist.

Vorliegend ist eine hypothetische Einwilligung der Klägerin in die Spinalanästhesie anlässlich der Krampfaderoperation am 08.10.2003 gegeben. Auch haben sich die Beklagten auf eine hypothetische Einwilligung ausdrücklich berufen. Bereits im Schriftsatz vom 24.03.2006 haben sich die Beklagten auf eine hypothetische Einwilligung bezogen und in diesem Zusammenhang ausgeführt, die Klägerin sei über das Risiko des Eintritts einer Querschnittslähmung aufgeklärt worden und gleichwohl mit einer Spinalanästhesie einverstanden gewesen, auch der Hinweis auf das Risiko der Entstehung eines subduralen Hygroms hätte nicht zu einem Entscheidungskonflikt bei der Klägerin geführt. Die Klägerin hat diesen Einwand der Beklagten nicht entkräftet. Beruft sich der Arzt auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung hat der Patient glaubhaft zu machen, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden, wobei die Darlegung des Konfliktes plausibel, also nachvollziehbar sein muss, es hingegen nicht darauf ankommt, wie sich der Patient entschieden haben würde (BGH VersR 2007, S. 999; VersR 2005, S. 836; Brandenburgisches OLG - 1. Zivilsenat -, a. a. O.; Geiß/Greiner, a. a. O., Teil C, Rn. 138 ff). An die Substantiierungspflicht des Patienten sind dabei keine allzu hohen Anforderungen zu stellen, es genügt, wenn er einsichtig macht, dass ihn die ordnungsgemäße Aufklärung über das Für und Wider des ärztlichen Eingriffs ernsthaft vor die Frage gestellt hätte, ob er diesem zustimmen sollte (BGH VersR 2007, a. a. O.; NJW 1998, S. 2734; Brandenburgisches OLG - 1. Zivilsenat -, a. a. O.). Keinesfalls darf der Tatrichter seine eigene Beurteilung des Konfliktes an die Stelle derjenigen des Patienten setzen (BGH VersR 2005, S. 694). Dabei entfällt der Einwand der hypothetischen Einwilligung nicht bereits bei einem Zögern des Patienten, das zu einer Verschiebung der konkreten Behandlung geführt hätte; maßgeblich ist vielmehr, ob eine Einwilligung in die letztlich durchgeführte Behandlung erfolgt wäre (OLG Karlsruhe VersR 2001, S. 860; Geiß/Greiner, C, Rn. 137). Kann der Patient schließlich seinen Entscheidungskonflikt plausibel machen, ist es Sache des Arztes, zu beweisen, dass gleichwohl eine Einwilligung zu der vorgenommenen Behandlung erteilt worden wäre (BGH VersR 2005, a. a. O).

Es ist der Klägerin nicht gelungen, einen Entscheidungskonflikt betreffend die Durchführung der Spinalanästhesie anlässlich der Krampfaderoperation am 08.10.2003 bei Kenntnis des Risikos des Entstehens von subduralen Hygromen oder Hämatomen in seltenen Fällen plausibel zu machen. Weder auf der Grundlage der schriftsätzlichen Äußerungen der Klägerin noch aufgrund ihrer Ausführungen im Rahmen ihrer Anhörung im Termin am 24.02.2011 vermag der Senat zu erkennen, dass sich für die Klägerin ernsthaft die Frage gestellt hätte, ob sie die Spinalanästhesie bei Kenntnis des Risikos der Entstehung subduraler Hygrome oder Hämatome tatsächlich hätte durchführen lassen. Nach den Angaben der Klägerin im Rahmen ihrer Anhörung hat sich für die Klägerin nicht die Alternative gestellt, im Hinblick auf die Gefahren bei der Narkose auf die Krampfaderoperation möglicherweise zu verzichten. Die Klägerin hat vielmehr ausgeführt, sie hätte bei entsprechender Aufklärung die Operation in Vollnarkose durchführen lassen. Dementsprechend hat sie auch nach den hier streitigen Ereignissen zwei weitere Krampfaderoperationen in Vollnarkose vornehmen lassen. Zugleich hat die Klägerin bei ihrer Anhörung eingeräumt, die Risiken einer Vollnarkose, insbesondere das Risiko des Versterbens, würden sie nicht schrecken - „Entweder ich würde wieder wach werden nach der Narkose oder eben nicht“. Der von der Klägerin zuvor schriftsätzlich angesprochene Umstand, das Auftreten eines subduralen Hygroms könne anders als die im Aufklärungsbogen angeführte Gefahr einer Querschnittslähmung zum Tode führen, war danach für die Klägerin gerade kein Grund in die Durchführung einer Spinalanästhesie nicht einzuwilligen. Nicht nachvollziehbar ist die in dem nicht nachgelassenen Schriftsatz der Klägerin vom 18.03.2011 vertretene Ansicht, die Aussage der Kenntnis der Klägerin über die Risiken einer Vollnarkose beziehe sich allein auf den gegenwärtigen Zeitpunkt und sei daher bei der Beurteilung einer hypothetischen Einwilligung nicht zu berücksichtigen. Die Klägerin ist vom Senat zur Situation im Zeitpunkt vor Durchführung der Krampfaderoperation im Hause der Beklagten zu 1. angehört worden. Hierzu hat sie Angaben gemacht. Eine Einschränkung, dass sich bestimmte Angaben nicht auf bereits im damaligen Zeitpunkt vorhandene Kenntnisse beziehen sollten, ist nicht erfolgt. Allerdings kommt es auf eine insoweit eingeschränkte Aussage der Klägerin ohnehin nicht an. Die Klägerin hat ausdrücklich angegeben - und dies sogar bildhaft ausgeführt -, dass sie die Kenntnis vom Risiko des Versterbens von einer Vollnarkose nicht abgehalten hätte. Nur diesen Umstand hat der Senat berücksichtigt. In diesem Zusammenhang weist der Senat darauf hin, dass auch der Vorwurf der Klägerin, sie sei fehlerhaft über die Vollnarkose als Alternative zur Spinalanästhesie nicht aufgeklärt worden, fehl geht. Das Erfordernis einer Aufklärung entfällt, wenn der Patient nicht aufklärungsbedürftig ist, weil er aus eigenem medizinischen Vorwissen - etwa aus einer Vorbehandlung - im erforderlichen Umfang informiert ist (Geiß/Greiner, a. a. O., Teil C, Rn. 112). So liegt der Fall auch hier. Die Klägerin hat selbst eingeräumt, dass ihr die Allgemeinnarkose als Alternative aus einer früheren Behandlung ihres Varizenleidens bekannt gewesen ist. Sie beruft sich sogar darauf, sie habe eine Vollnarkose anstelle der Spinalanästhesie gewünscht und sei zur Spinalanästhesie überredet worden. Zudem wird die Allgemeinanästhesie in dem der Klägerin übergebenen Aufklärungsbogen vorgestellt, den die Klägerin gelesen hat, wie sie bereits in der Klageschrift mitgeteilt hat.

Ebenso ist dem Senat nicht nachvollziehbar, dass die Klägerin im Falle einer Aufklärung über das Risiko der Entstehung subduraler Hygrome bzw. Hämatome im Hinblick auf eine damit verbundene dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigung dem Eingriff nicht zugestimmt hätte. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin sich vom Risiko einer Querschnittslähmung durch den Eingriff nicht von dessen Durchführung hat abhalten lassen, obwohl hierdurch in gleicher Weise gewichtige und dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigungen entstehen, deren Schwere nicht geringer zu bewerten ist als die vorliegend von der Klägerin behaupteten Auswirkungen der subduralen Hygrome. Es kann in diesem Zusammenhang auch nicht davon ausgegangen werden, dass der Klägerin das Risiko einer Querschnittslähmung nicht mitgeteilt worden ist. Vielmehr ergibt sich eine derartige Information der Klägerin aus der entsprechenden handschriftlichen Eintragung der Beklagten zu 2. im Aufklärungs- und Anamnesebogen, die als solche von der Klägerin, die den Bogen unterzeichnet hat, auch nicht in Abrede gestellt wird. Die Klägerin hat vielmehr in ihrer Anhörung eingeräumt, dass der Aufklärungsbogen mit ihr durchgesprochen worden ist, wenngleich nach ihrer Darstellung nur eine flüchtige Erörterung erfolgt sei. Die Klägerin konnte auch nicht ausschließen, dass die handschriftlich im Aufklärungsbogen vermerkten Risiken mit ihr erörtert worden sind, sie hatte hieran vielmehr im Einzelnen keine Erinnerung mehr. Aus alldem ergibt sich, dass das - allerdings seltene - Risiko einer schwerwiegenden Gesundheitsbeeinträchtigung in Form einer Querschnittslähmung keinen nachhaltigen Eindruck auf die Klägerin gemacht und sie nicht in einen Entscheidungskonflikt gebracht hat. Die entsprechende Information wird von der Klägerin lediglich nicht mehr erinnert, wie sie gegenüber dem Sachverständigen Prof. Dr. med. R… bei dessen Untersuchung am 27.08.2007 wie auch im Rahmen ihrer Anhörung durch den Senat angegeben hat. Der Senat übersieht dabei auch nicht die mittlerweile vergangene Zeitspanne, die sich sicherlich auf das Erinnerungsvermögen der Klägerin ausgewirkt hat. Zu berücksichtigen ist jedoch zugleich, dass es sich um für die Klägerin bedeutsame Ereignisse handelte - zumal die Klägerin nach ihrer Darstellung zu der Spinalanästhesie überredet worden ist, obwohl sie eine Vollnarkose bevorzugt hätte - und die ihrer Ansicht nach fehlerhafte Behandlung und damit auch das Geschehen im Vorfeld spätestens seit Mitte Dezember 2003 die Klägerin erheblich beschäftigt haben. Letztlich ist es für den Senat nach allem nicht plausibel, dass die Klägerin den Eingriff abgelehnt hätte oder in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre, wenn ihr neben dem seltenen Risiko einer Querschnittslähmung ein Hinweis auf das seltene Risiko des Entstehens eines subduralen Hygroms bzw. Hämatoms mit den jeweils hieraus resultierenden dauernden schweren Gesundheitsbeeinträchtigungen und - im Falle des subduralen Hygroms oder Hämatoms - mit der Möglichkeit einer Fortentwicklung bis zum Tode erteilt worden wäre. Etwas anderes ergibt sich schließlich nicht aus dem Umstand, dass die Klägerin zur Spinalanästhesie überredet worden sein will. Die Klägerin hat in diesem Zusammenhang in keiner Weise nachvollziehbar gemacht, dass sie insoweit Risiken gegeneinander abgewogen hat. Es ging ihr vielmehr in erster Linie darum, von der Operation selbst nichts mitzubekommen - „Für mich ist entscheidend, dass ich schlafen kann“. Diesem Ansinnen der Klägerin ist letztlich Rechnung getragen worden. Dieser Aspekt steht jedoch in keinerlei Zusammenhang mit einer Entscheidung für eine der beiden Narkosemöglichkeiten unter Einbeziehung der jeweiligen Risiken. Schon von daher kann nicht angenommen werden, dass der Hinweis auf ein weiteres - geringes - Risiko einer erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigung zu einer anderen Entscheidung der Klägerin geführt hätte.

Mangels den Beklagten vorzuwerfenden Verstoßes gegen Pflichten aus dem von der Klägerin geschlossenen Behandlungsvertrag bedurfte es schließlich keiner weiteren Aufklärung, ob die Spinalanästhesie für das Auftreten der subduralen Hygrome bei der Klägerin kausal geworden ist.

b) Ein Behandlungsfehler im Rahmen der Behandlung der Klägerin in der Zeit vom 07. bis 10.10.2003 ist den Beklagten auch nicht deshalb vorzuwerfen, weil sie vor der Operation am 08.10.2003 den Hirndruck der Klägerin nicht überprüft haben und die Klägerin zu einem erhöhten Hirndruck im Vorfeld der Operation auch nicht befragt haben. Die Klägerin behauptet bereits nicht, dass ihr Hirndruck zu diesem Zeitpunkt in einer Weise erhöht gewesen ist, dass er einer Spinalanästhesie entgegengestanden hätte. Die Klägerin trägt auch keine Umstände vor, die auf einen erhöhten Hirndruck hingedeutet hätten. Auch diesbezüglich folgt der Senat den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. med. B… in seinem Gutachten vom 25.03.2007. Dieser hat überzeugend ausgeführt, dass allein aus der Zuckererkrankung der Klägerin ein Hinweis auf einen erhöhten Hirndruck nicht abzuleiten sei. Eine Hirndruckerhöhung sei in diesem Zusammenhang nur vorstellbar bei einem beginnenden bzw. manifesten hyperosmoslaren Koma der Klägerin bedingt durch extrem erhöhte Zuckerwerte. Tatsächlich lagen die am 07.10.2003 bestimmten Zuckerwerte der Klägerin nach den Feststellungen des Sachverständigen jedoch im Normbereich.

c) Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 09.07.2009 ausgeführt hat, war hingegen die Behandlung der Klägerin im Hause der Beklagten zu 1. am 13.12.2003 fehlerhaft, an der die Beklagte zu 2. indes nicht beteiligt war.

Der Senat folgt insoweit den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. med. R… im Rahmen der Erläuterung seines Gutachtens, dass eine Auswertung der am Samstag, dem 13.12.2003, im Hause der Beklagten zu 1. durchgeführten Computertomografie noch am gleichen Tage hätte stattfinden müssen. Der Sachverständige hat nachvollziehbar dargetan, dass angesichts der bekannten Vorgeschichte und der von der Klägerin geschilderten Beschwerden an ein subdurales Hygrom bzw. Hämatom hätte gedacht werden müssen und unter diesen Umständen - soweit eine eigene Beurteilung der Befunde aus der Computertomografie durch die diensthabende Ärztin nicht möglich war - eine Verlegung der Klägerin auf eine neurochirurgische Station hätte erfolgen müssen, in der das vorliegende Bildmaterial sofort ausgewertet und die subduralen Hygrome erkannt worden wären.

Wie der Senat ebenfalls bereits in der insoweit nicht durch das Revisionsurteil beanstandeten Entscheidung festgestellt hat, ist der ärztliche Fehler im Hause der Beklagten zu 1. vom 13.12.2003 allerdings nur für eine Verzögerung der weiteren Behandlung der Klägerin in Form der ersten Operation am Kopf über einen Zeitraum von zweieinhalb Tagen kausal geworden. Der Sachverständige Prof. Dr. med. R… hat im Rahmen seiner Anhörung durch den Senat ausgeführt, dass bei einer Verlegung der Klägerin noch am Abend des 13.12.2003 die bei der Beklagten zu 1. durchgeführte Computertomografie ausgewertet worden wäre und noch am gleichen Tag die Operation erfolgt wäre. Einen Zusammenhang der von der Beklagten zu 1. zu vertretenen Verzögerung der Operation mit weiteren Beeinträchtigungen hat die Klägerin nicht nachgewiesen. Der Sachverständige Prof. Dr. med. R… hat in seinem Gutachten vom 12.09.2007 ausgeführt, dass über die Schmerzbeeinträchtigungen hinaus durch die Zeitverzögerung keine negative Folgen eingetreten sind. Dies umfasst auch das im Januar 2004 aufgetretene Rezidiv. Das Fehlen des Zusammenhangs zwischen der Behandlungsverzögerung und dem Auftreten des Rezidiv folgt entgegen der Auffassung der Klägerin aus der ausdrücklichen Verneinung der Beweisfrage zu negativen Folgen der Verzögerung über den 16.12.2003 hinaus. Auch fehlt jegliche medizinische Begründung eines solchen Zusammenhangs. Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen des Gutachters hat die Klägerin ebenfalls nicht aufgezeigt. Schließlich kommen der Klägerin Beweiserleichterungen hinsichtlich des Nachweises eines Zusammenhangs zwischen der unzureichenden Auswertung der Computertomografie vom 13.12.2003 und den weiteren - teilweise zwischen den Parteien streitigen - Beeinträchtigungen der Klägerin nicht zugute, wie der Bundesgerichtshof in der Revisionsentscheidung unter Hinweis darauf ausgeführt hat, dass vorliegend lediglich ein (einfacher) Diagnoseirrtum anzunehmen ist.

Das der Klägerin zuzusprechende Schmerzensgeld war mit 200,00 € zu bemessen. Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes ist in erster Linie dessen Ausgleichsfunktion zu beachten. Insoweit kommt es auf die Höhe und das Maß der Lebensbeeinträchtigung an. Maßgeblich sind Größe, Heftigkeit und Dauer der Schmerzen, Leiden, Entstellungen und psychischen Beeinträchtigungen, wobei Leiden und Schmerzen wiederum durch die Art der Primärverletzung, die Zahl und Schwere der Operationen, die Dauer der stationären und der ambulanten Heilbehandlungen, den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit und die Höhe des Dauerschadens bestimmt werden (BGH VersR 1955, S. 615; Küppersbusch, Ersatzansprüche bei Personenschaden, 10. Aufl., Rn. 274 ff). Dabei muss die Entschädigung zu Art und Dauer der erlittenen Schäden in eine angemessene Beziehung gesetzt werden (BGH VersR 1976, S. 968; OLG Hamm MDR 2003, S. 1249). Im Rahmen der Genugtuungsfunktion ist insbesondere die Schwere des Verschuldens des Schädigers in Ansatz zu bringen (BGH NJW 1955, S. 1675; NJW 1982, S. 985; VersR 1982, S. 1410). Vorliegend ist lediglich eine Verzögerung der Operation der Klägerin um einen Zeitraum von zweieinhalb Tagen mit entsprechenden Beeinträchtigungen durch den postspinalen Kopfschmerz in diesem Zeitraum zu berücksichtigen. Ein besonderer Schuldvorwurf ist der Beklagten zu 1. nicht zu machen. Im Ergebnis erscheint dem Senat ein Schmerzensgeld von 200,00 € angemessen aber auch ausreichend.

d) Aus den vorgenannten Gründen bestehen weitergehende Ansprüche gegen die Beklagten auch nicht aus §§ 823 Abs. 1, Abs. 2, 831, 253 BGB, 229 StGB.

e) Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz kann die Klägerin seit dem 01.10.2005 aus §§ 286, 288 Abs. 1 BGB verlangen, da sich die Beklagte zu 1. aufgrund der im Schreiben der Klägerin vom 07.09.2005 gesetzten Zahlungsfrist bis zum 30.09.2005 ab dem auf dieses Datum folgenden Tag in Verzug befinden. Ein weitergehender Zinsanspruch besteht nicht. Die Klägerin hat insbesondere das Schreiben vom 01.07.2005 nicht vorgelegt, sodass ein Verzug der Beklagten schon aufgrund dieses Schreibens nicht festgestellt werden kann.

f) Unbegründet ist schließlich der Feststellungsantrag. Dauerhafte Gesundheitsschäden der Klägerin aufgrund der der Beklagten zu 1. allein vorzuwerfenden verzögerten Auswertung der Computertomografie vom 13.12.2003 und der hieraus resultierenden Verlängerung der Beeinträchtigungen der Klägerin um zweieinhalb Tage bestehen - wie ausgeführt - nicht.

3. Der nicht nachgelassene Schriftsatz der Klägerin vom 18.03.2011 gibt keinen Anlass die mündliche Verhandlung wiederzueröffnen, § 156 Abs. 1 ZPO.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 Satz 1, Satz 2 ZPO, dabei erfasst die vom Senat getroffene Kostenentscheidung auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Gründe, die die Zulassung der Revision gem. § 543 Abs. 2 ZPO rechtfertigen würden, sind nicht gegeben. Mit Rücksicht darauf, dass die Entscheidung einen Einzelfall betrifft, ohne von der höchst- oder obergerichtlichen Rechtsprechung abzuweichen, kommt der Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung zu noch erfordern die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.

Der Streitwert für die Berufungsinstanz wird auf 25.000,00 € festgesetzt, § 47 Abs. 1 GKG (Schmerzensgeldforderung: 20.000,00 €; Feststellungsantrag: 5.000,00 €).