Beschäftigung - Versicherungspflicht - Honorarpflegekraft - Krankenhausbehandlung i.S.d. SGB V - Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen i.S.d. SGB V - ärztlicher Behandlungsplan - „Auswahl“ von Patienten

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 19. September 2016 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten um die Versicherungspflicht des Klägers aufgrund seiner Tätigkeit als Pflegekraft für die Beigeladene zu 1 am 7./8. September, 10. bis 13. November, 9. bis 11. und 13. bis 15. Dezember 2013, 1./2. sowie 8./9. Februar 2014 und für die Beigeladene zu 2 in der Zeit vom 4. bis 11. Oktober 2013.

Der 1985 geborene Kläger ist ausgebildeter Gesundheits- und Krankenpfleger und war zwischen Januar 2006 und Dezember 2012 in unterschiedlichen Krankenhäusern tätig. Er war bis zum 31. Dezember 2013 im F-Krankenhaus Bin Teilzeit unbefristet angestellt sowie bei der Beigeladenen zu 3 gesetzlich krankenversichert. Seit dem 1. Januar 2014 ist er privat krankenversichert. Von Oktober 2010 bis September 2013 war er an der Evangelischen Hochschule B als Student für Pflegemanagement immatrikuliert. Vom 1. Oktober 2013 bis zum 22. Januar 2014 war er an der Universität P immatrikuliert; die Exmatrikulation erfolgte wegen fehlenden Krankenversicherungsschutzes.

Die Beigeladene zu 1 ist Trägerin des Fachklinikums L, das mit den Fachabteilungen Neurologie (40 Betten), Psychiatrie und Psychotherapie (100 Betten) und Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie (60 Betten) im Jahr 2013 in den Krankenhausplan des Landes Brandenburg aufgenommen war. Sie schloss (bezeichnet als Auftraggeberin - AG) am 5. September 2013 mit dem Kläger (bezeichnet als Honorarpflegekraft - HPK) einen „Honorarvertrag“ (HV) mit im Wesentlichen folgenden Inhalt:

§ 1 Vertragsgegenstand

(1) Die HPK ist Gesundheits- und Krankenpfleger und hat eine staatliche Anerkennung. Sie erbringt für die Auftraggeberin folgende Leistungen:

Alle pflegefachlichen und administrativen Leistungen, die im Rahmen der jeweiligen Schicht lt. Arbeitsplan erbracht werden müssen, um eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten.

(2) Die HPK wird jeweils nur nach schriftlicher Auftragserteilung durch die AG die obige Leistung erbringen. Die AG hat durch diesen Vertrag keine Verpflichtung, Aufträge zu erteilen. Die HPK ist frei darin, die Aufträge anzunehmen oder abzulehnen.

(3) Die HPK steht zur AG in keinem Anstellungsverhältnis noch in einem arbeitnehmerähnlichen Verhältnis. Sie führt ihre Tätigkeit freiberuflich aus.

(4) Die HPK ist frei darin, auch für andere Auftragsgeber tätig zu werden.

(5) Die HPK erklärt, alle im Zusammenhang mit diesem Vertrag entstehenden Steuern und Sozialversicherungsbeiträge anzumelden und abzuführen und für Versicherungen (Einkommensteuer, Haftpflicht- und Unfallversicherung) selbst zu sorgen. Sollte dennoch die AG seitens des Trägers der Sozialversicherung wegen dieser Tätigkeit zur Zahlung des Arbeitgeberanteils zur Sozialversicherung herangezogen werden, weil ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis festgestellt wird, so wird die HPK der AG diesen Betrag erstatten.

§ 2 Unabdingbare Geschäftsgrundlage

Für beide Vertragsparteien ist es wesentliche Geschäftsgrundlage des vorliegenden Vertrages, dass die HPK nicht als Arbeitnehmer der AG anzusehen ist!

§ 3 Vertragslaufzeit

(1) Die Laufzeit des Vertrages ist befristet für den Spätdienst vom 07.09.2013 bis 08.09.2013.

(2) Bei Vorliegen eines wichtigen Grundes steht beiden Vertragspartnern das Recht zur außerordentlichen Kündigung zu.

§ 4 Vergütung

(1) Für die geleisteten Arbeiten wird ein Honorar in Höhe von

Festhonorar pro Stunde 35,00 €

vereinbart.

(2) Die Rechnungsstellung durch die HPK erfolgt spätestens 14 Tage nach dem erbrachten Einsatz. […]

§ 5 Verhinderung

(1) Die HPK verpflichtet sich, von allen Verhinderungen bei der Erbringung honorarpflegerischer Leistungen vorher, bei unvorhergesehener Verhinderung unverzüglich dem Pflegedienstleiter Mitteilung zu machen.

(2) Für die Zeit seiner Verhinderung regelt die HPK seine Vertretung im Einvernehmen mit dem Krankenhaus.

(3) Ein Honoraranspruch entsteht in diesem Fall ausdrücklich nicht.

§ 6 Haftung

(1) Die in § 1 definierten und durch die HPK zu erbringenden Leistungen sind allein von dieser haftungsrechtlich zu verantworten. […]

(2) Gleichgültig ist, ob die HPK selbst schuldhaft gehandelt hat oder ein Verschulden ihres Erfüllungsgehilfen vorliegt. Mitarbeiter der AG, die bei ihren pflegerischen Leistungen mitwirken oder solche Leistungen erbringen, die zum Verantwortungsbereich der HPK gehören, sind insoweit deren Erfüllungsgehilfen. […]

§ 9 Verschwiegenheit / Sonstige Bestimmungen

[…]

(2) Der HPK sind die sozial- und berufsrechtlichen Bestimmungen ihrer Tätigkeit bekannt. Sie verpflichtet sich zu deren Einhaltung, insbesondere zu einer ordnungsgemäßen Dokumentation. Sämtliche Dokumentation über die Behandlung von Patienten steht dabei im Eigentum der AG. […]

(4) Für diesen Vertrag, einschließlich etwaiger Änderungen, Ergänzungen und der Aufhebung des Vertrages gilt das Schriftformerfordernis. Dies gilt auch für die Änderung des Schriftformerfordernisses.

(5) Die Pflegekraft wurde für die Laufzeit dieses Vertrages von der Firma d Pflege GmbH, A, H, vermittelt. […]

Für diesen Einsatz stellte der Kläger der Beigeladenen zu 1 einen Betrag von 560 € in Rechnung.

Weitestgehend gleichlautende Verträge schlossen diese Beteiligten für weitere Zeiträume mit folgenden Bedingungen:

¹ nebst Zuschlägen für Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienste
² umfasst auch am 12.12.2013 erbrachte Leistungen
³ einschließlich eines Rabatts für eine von der Beigeladenen zu 1 aufgrund vertraglicher Vereinbarung gestellte Unterkunft i.H.v. insgesamt 20 €

Allen Rechnungen des Klägers liegen Arbeitszeiten von 21:45 bis 6:15 Uhr, 6:00 bis 14:00 Uhr oder 13:30 bzw. 14:00 bis 22:00 Uhr zugrunde (Ausnahme: 13:30 bis 22:30 Uhr am 9. Dezember 2013).

Mit der F-Klinik, einer der stationären Rehabilitation dienenden psychosomatischen Fachklinik im Mi Ortsteil M, deren Rechtsträgerin die Beklagte zu 2 ist, schloss der Kläger am 4. Oktober 2013 für den Einsatzzeitraum vom 4. bis 11. Oktober 2013 einen Dienstleistungsvertrag (DLV), der neben einem Stundenhonorar von 30 € (zzgl. Wochenendzuschlag) u.a. folgende weiteren Bestimmungen enthielt:

3.) Tätigkeit

Der Auftragnehmer ist mit Beginn des Einsatzzeitraums mit der eigenständigen und eigenverantwortlichen Planung, Durchführung, Dokumentation und Überprüfung von häuslicher und/oder stationärer Krankenpflege und/oder Altenpflege der zu pflegenden Patienten ggf. in Kooperation mit den angestellten Pflegedienstmitarbeitern/-innen und gemäß der Verordnung für häusliche Krankenpflege sowie der behandelnden Ärzte der Patienten/der Patientinnen beauftragt.

4.) Tätigkeitsbeschreibung bei Pflegeeinrichtungen, ambulanten Pflegestationen, Krankenhäusern etc.

Der Auftragnehmer orientiert sich bei seiner Leistungserbringung an den bei dem Auftraggeber geltenden Rahmenbedingungen für die Erbringung der ambulanten Pflege.

Der Auftraggeber schlägt dem Auftragnehmer die zu pflegenden Patienten vor. Der Auftraggeber achtet hierbei darauf, die Anzahl der Patienten/Heimbewohner auf ein angemessenes Maß zu begrenzen. Der Auftraggeber orientiert sich hierbei an der Pflegebedürftigkeit der Patienten und an der Leistungsfähigkeit einer mindestens durchschnittlichen Pflegefachkraft. […]

5.) Weisungsfreiheit

Die Parteien sind sich darüber einig, dass durch diese Vereinbarung zwischen ihnen kein Arbeitsverhältnis begründet werden soll. Der Auftragnehmer unterliegt, insbesondere bei Durchführung der übertragenen Tätigkeiten oder den Arbeitszeiten, keinen Weisungen des Auftraggebers.

6.) Honorar

Die Auftraggeber schuldet die in Punkt 1.) vereinbarte Vergütung. Abgerechnet werden tatsächlich erbrachte Einviertelstunden. […]

Für die steuerlichen und sozialversicherungsrechtlichen Belange hat der Auftragnehmer selbst Sorge zu tragen. Gleiches gilt für eine etwa erforderliche Anmeldung der selbstständigen Tätigkeit beim Landesamt für Gesundheit und Soziales Berlin. Die vom Auftragnehmer zu tätigenden Abgaben sind von diesem in die vertragliche Vergütung einkalkuliert.

Der Auftragnehmer rechnet seine Dienste entsprechend den nachgewiesenen Stunden gegenüber dem Auftraggeber am Ende des Monats ab.

7.) Unterrichtungspflicht

Beide Vertragsparteien verpflichten sich zur gegenseitigen Information, sofern sie bei der Vertragsdurchführung Abwicklungsschwierigkeiten erwarten oder aber sich vorhersehbare Zeitverzögerungen ergeben sollten.

8.) Hilfsmittel, Werkzeuge, Materialien, Kleidung

Die zu Erbringung der Dienstleistung erforderlichen Hilfsmittel, Werkzeuge und Materialien (insbesondere Auto, Einmal-Schutzhandschuhe aus Gummi/Latex,) stellt die freiberufliche Pflegefachkraft. Wenn es erforderlich ist, kann der Auftraggeber verlangen, dass der Auftragnehmer Hilfsmittel, Werkzeuge und Materialien (z. B. Einmalschürzen) des Auftraggebers verwendet.

9.) Konkurrenz/Verschwiegenheit/Datengeheimnis

Der Auftragnehmer darf auch für andere Auftraggeber tätig sein. Er ist befugt, am Markt aufzutreten. Die Dienstleistung wird vom Auftragnehmer im Namen des Auftraggebers erbracht. Der Auftragnehmer verpflichtet sich, selbst keine Verträge mit den Kunden des Auftraggebers zu schließen. […]

10.) Verhinderung/Krankheit

Kann der Auftragnehmer seine Dienstleistung nicht persönlich erbringen (Krankheit, sonstige Verhinderung), wird er den Auftraggeber umgehend informieren. Der Auftrag endet in diesem Fall. Endet der Auftrag wegen Verhinderung des Auftragnehmers, so besteht kein Anspruch auf Fortzahlung des Honorars. Der Auftragnehmer haftet dem Auftraggeber für etwaige aus der Nichterbringung der Dienste resultierende Schäden. […]

Für diese Tätigkeit stellte der Kläger der Klinik auf der Grundlage einer täglichen Arbeitszeit zwischen 6,5 und 8,5 Stunden 1.721,25 € in Rechnung.

Darüber hinaus war der Kläger zwischen dem 9. Juli 2012 und dem 27. Januar 2014 für die Beigeladene zu 1 (in einem anderen Krankenhaus) sowie für weitere Auftraggeber jeweils zwischen zwei und fünf Tagen tätig. Am 15. Januar 2014 zeigte der Kläger dem Berliner Landesamt für Gesundheit und Soziales gemäß § 14 des (Berliner) Gesetzes über den öffentlichen Gesundheitsdienst den Beginn seiner Selbstständigkeit als Gesundheits- und Krankenpfleger mit Wirkung vom 1. November 2013 an.

Im Rahmen des am 30. Januar 2014 vom Kläger eingeleiteten Statusfeststellungsverfahrens beantragte er festzustellen, dass eine Beschäftigung in den o.g. Tätigkeiten nicht vorliege. Im anschließenden Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren trug der Kläger vor:

– Arbeitszeit, Arbeitsdauer und Arbeitsort seien in seinen Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) geregelt.

– Grundsätzlich gelte derjenige Ort als sein Arbeitsplatz, an dem sich die zu pflegende Person aufhalte; ein Handwerker, der ein Zimmer renovieren solle, sei auch örtlich gebunden.

– Die Dienstzeiten würden im Vorhinein verhandelt. Die Verhandlung gestalte sich so, dass er dem Auftraggeber vorschlage, zu welchen Zeiten er seine Dienste anbiete. Grundsätzlich richte sich der Auftraggeber hierbei nach seinen Vorgaben. Die Dienstpausen gestalte er selbstständig und individuell. Es gelte die Zeit als Arbeitszeit, die benötigt werde, um den Pflegeauftrag zu vollenden; wenn dies mehrere halbe Stunden zusätzlich bedeute, seien diese bisher anstandslos bezahlt und gebilligt worden. Seine Arbeitszeiten teile er sich stets eigenständig ein.

- Sei ein Vertrag mit einem Auftraggeber zustande gekommen, erfolge die Einsatzvorbereitung, die sich in mehrere Teile gliedere: Kalkulation des Angebotes, gegebenenfalls Erstellung eines Kostenvoranschlages; Personalbedarfsplanung für ggf. zusätzliche Mitarbeiter; Organisation von Reise, Unterkunft und Verpflegung, Arbeitszeitplanung; Vorbereiten der Dienstbekleidung; Vorbereiten der Dokumentation, Anlegen einer Einsatzdokumentationsmappe. In der Regel beginne die Anreise zum Auftraggeber am Tag vor Auftragsbeginn, um sich in der gebuchten Übernachtungsmöglichkeit in Ruhe häuslich einzurichten. Nach Beendigung des Arbeitsauftrages erfolge zumeist schon während der Rückreise die Erstellung der Rechnung. Am Firmensitz endgültig wieder zurück angekommen, stehe der Auftragsabschluss bevor. Dieser gliederte sich in das Nachbereiten der Dienstbekleidung sowie das Abschließen der Einsatzdokumentationsmappe. Die Nachbereitung dauere in der Regel zwei bis drei Tage, die Einsatzvorbereitung nehme ca. einen Tag in Anspruch.

– Es komme oft vor, dass die Stationsleitung eine Dienstanweisung machen möchte; dies liege allerdings an Unkenntnis darüber, dass niemand einer freiberuflichen Kraft weisungsbefugt sei. Er weise dann stets darauf hin (gegebenenfalls auch die Pflegedirektorin), dass er keinen weisungsberechtigten Vorgesetzten habe. Ärztliche Anordnungen seien keine Arbeitsanweisungen, sondern gehörten in das klassische Bild eines Gesundheits- und Krankenpflegers. Eine Pflegekraft könne keine Anordnungen über beispielsweise Medikamente treffen. Der Arzt verordne das „Ob“ und nicht das „Wie“. Er als Pflegekraft entscheide frei, wie er diese Anordnung durchsetze. Dies sei ein Gegensatz zu angestellten Pflegepersonen, welche die Anweisung und das „Wie“ der Stationsleitung zu befolgen hätten.

– Es gebe große Unterschiede zu abhängig beschäftigten Pflegepersonen:

Er nutze seine eigene Pflegedokumentation, was für die zu buchende Einrichtung sogar große finanzielle Nachteile bedeuten könne, da erlösbringende Leistungsnachweise von ihm nicht ausgefüllt würden. Dies fordere den festangestellten Pflegekräften zusätzliche Arbeit ab und mache auch dem Arbeitgeber die zusätzliche Mühe, gegebenenfalls diese Dokumentation selbständig nachzuarbeiten. Weil die Dokumentation in elektronischen Datensystemen in jeder Einrichtung passwortgeschützt und personenbezogen sei, sei es ihm auch hierbei gar nicht möglich, dieselbe Arbeit wie fest angestellte Pflegepersonen zu leisten. Für einige Aufträge habe er (ggf. als Zeugen benennbare) Hilfskräfte herangezogen, zum Beispiel Fahrer, Hospitanten und einen Praktikanten. Sein Unternehmerrisiko liege in der Möglichkeit entgangenen Gewinns, der eigenen Berufskleidung sowie „noch viel mehr risikohafte unternehmerische Kosten“ (z.B. Fahrtkosten zu Auftraggebern, Kosten für Unterkunft bei Auftraggebern, welche zu weit vom Wohnort entfernt seien, Vielzahl an von ihm vorgehaltenen Arzneimitteln und Pflegeprodukte im Wert von mehreren Hundert Euro).

– Sein Betriebsablauf sei während eines Auftrags stets der gleiche. Zuerst würden die Patienten ausgewählt. Dazu würden im Vorfeld vom Auftraggeber in Frage kommende Patienten befragt, ob sie mit einer Pflege durch einen anderen Betrieb einverstanden seien. Zur Sicherheit frage er jeden einzelnen der zu betreuenden Patienten persönlich und nehme ihn ausschließlich mit seinem Einverständnis an. Bei vorliegendem Einverständnis erfolge ein kurzes Erstgespräch durch ihn und gleich im Anschluss die Pflegeplanung. Allen Auftraggebern biete er an, seine Dokumentation in die dort ansässige Dokumentation kostenlos zu übertragen.

– Für alle Aufträge außer der Nachtwache vom 10. bis 13. November 2013 habe ihm die Klinik kostenlos sämtliche benötigte Arbeitsmaterialien (Kanülen, Blutröhrchen, Abwurfbehälter, Desinfektionsmittel und Tupfer, Infusionen, Medikamente, Kontinenzmaterialien etc.) zur Verfügung gestellt. Er selbst habe Produkte, die es in der Regel in einem deutschen Krankenhaus nur als „Billigprodukte“ gebe, wie duftende Bodylotions, Duschbäder, gute Zahnbürsten, Cremes, Lotionen etc. verwendet.

– Der Pflegeauftrag am 7./8. September 2013 habe die selbstständige Pflege einer vorher bestimmten Patientengruppe umfasst. Er habe notwendige Leistungen nach dem SGB V und dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) für elf Patienten einer neurologischen Station durchgeführt. Die anwesende angestellte Krankenpflegerin der Station habe ihm die Auswahl der Patienten überlassen. Er habe die Hälfte der insgesamt auf der Station anwesenden Patienten ausgewählt. Kein Patient habe die Behandlung durch ihn abgelehnt. Für jeden seiner Patienten sei die Pflegeplanung in betriebseigenen Unterlagen dokumentiert worden. Eine Aufgabeneinweisung sei nicht erfolgt. Die Räumlichkeiten seien ihm von einer Angestellten gezeigt worden. Neben seiner eigenen Dienstkleidung habe er auch seine eigene Pflegedokumentation verwendet. Zur Zeit seiner Anwesenheit hätten keine für ihn relevanten ärztlichen Anordnungen existiert; eine Stationsleitung sei nicht anwesend gewesen. Betriebsanweisungen seien für ihn völlig irrelevant.

– Der Auftrag für die Zeit vom 4. bis 11. Oktober 2013 habe die Durchführung von Behandlungspflege nach dem SGB V umfasst. Beauftragt worden sei er für Verbandswechsel, Blutentnahmen, Kontrolle und Verteilen von Medikamenten, Vitalzeichenmessungen bei psychisch erkrankten Menschen. Dafür habe er einen eigenen Arbeitsraum erhalten. Nach einer kurzen örtlichen Einweisung habe es keinen dort festangestellten Mitarbeiter gegeben, der in seiner Arbeit „herumrührte“. Die Patienten dieser Klinik hätten einen „eigen“ erstellten Behandlungsplan und organisierten ihre Pflegeleistungen selbstständig. Ärztlich angeordnete Leistungen wie Blutentnahmen würden ihnen via Post mitgeteilt und sie kümmerten sich dann selbst darum, sich bei den Pflegekräften zu melden. Im Tagesverlauf klopften sie an eines der zwei Behandlungszimmer und forderten die gewünschte Dienstleistung ein. Die einzelnen Patienten seien darüber informiert worden, dass er einen externen Betrieb verkörpere, was schon durch seine auffällige hellorange-weiße Dienstbekleidung mit großer weißer Aufschrift seines Nachnamens jeden Patienten habe fragen lassen. Erstgespräche seien in diesem Fall nicht notwendig gewesen, da die Patienten ausschließlich kurze pflegerische Interventionen benötigt hätten. Zwei Patienten hätten es abgelehnt, durch seinen Betrieb versorgt zu werden, und seien an die Pflegekräfte vor Ort übergeben worden. Eine Krankenschwester vor Ort habe ihm die Örtlichkeiten, das Behandlungszimmer sowie die bereitgestellten Arbeitsmittel gezeigt und ihm kurz den Ablauf erklärt. Die Mitarbeiter hätten – ebenso wie beim Einsatz vom 10. bis 13. November 2013 – während der Arbeit nicht telefonieren und auch nicht im Internet surfen dürfen. während der Arbeit nicht telefonieren dürfen, während er mit seinem Handy telefoniere, wann und wo es ihm passe.

– Vom 10. bis 13. November 2013 sei er für die Einzelbetreuung an einem nach dem Brandenburger Psychisch-Kranken-Gesetz untergebrachten 13-jährigen psychisch erkrankten Kind gebucht worden. Hierbei habe er ausnahmsweise eine Nachtschicht angetreten, weil das Angebot für ihn lukrativ gewesen sei. Hierfür habe er alle vier Nächte in einem Nebenzimmer gesessen und das Kind via Kamera und persönlichem Blickkontakt überwacht. Ein Erstgespräch habe nicht stattgefunden, das Kind habe stets geschlafen. Eine Krankenschwester habe ihm vor Ort die Örtlichkeiten gezeigt, eine Aufgabeneinweisung sei nicht erfolgt. Materialien seien für diesen Auftrag nicht benötigt worden. Er sei hierbei „komplett“ frei in jeglicher Entscheidung gewesen, wie er den Pflegeauftrag durchsetze. Er habe eigene Berufsbekleidung und seine eigene Pflegedokumentation verwendet.

– Bei seinen Einsätzen am 7./8. September und 10. bis 13. November 2013 sei es für die in dieser Klinik Angestellten untersagt gewesen, Blutentnahmen durchzuführen und intravenöse Zugänge zu legen. Benötige einer seiner Patienten eine Flexüle, erhalte er diese von ihm, egal, was die Betriebsanweisungen für die Mitarbeiter vor Ort aussagten.

– Vom 9. bis 15. Dezember 2013 sei er für die eigenverantwortliche Pflege einer Patientengruppe engagiert worden. Da es sich hierbei um schwerstpflegebedürftige Patienten gehandelt habe, die er unmöglich alleine habe lagern und mobilisieren können, habe ihn sein Praktikant begleitet. Er habe Dienstleistungen nach dem SGB V auf einem Drittel der neurologischen Überwachungsstation durchgeführt und überwiegend komatöse Patienten betreut. Zusammen mit seinem Schülerpraktikanten habe er von jedem Patienten ein Einverständnis eingeholt, ein kurzes Erstgespräch geführt und einen kurzen Arbeitsplan erarbeitet. Bei den komatösen Patienten sei man von einer mutmaßlichen Einwilligung ausgegangen; ein Erstgespräch sei in der Regel nicht möglich gewesen und habe – sofern vorhanden – mit Angehörigen der Patienten stattgefunden. Der Schwerpunkt dieses Auftrags habe in der Hilfestellung bei der Ernährung, der Dekubitus-, Kontrakturen-, Pneumonie- und Thromboseprophylaxe sowie der Verabreichung von ärztlich verordneten Medikamenten gelegen. Von allen in Betracht kommenden habe er sich die entsprechenden Klienten ausgesucht. Eine Krankenschwester habe ihm die Örtlichkeiten gezeigt, eine Aufgabeneinweisung sei nicht erfolgt.

– Am 1./2. bzw. 8./9. Februar 2014 habe er Dienstleistungen nach dem SGB V für eine psychotherapeutische Station durchgeführt. Hier habe sich die gesamte Station mit einer Pflege durch seinen Betrieb einverstanden erklärt. Ein Patient, der am 9. Februar 2014 die Behandlung durch ihn abgelehnt habe, sei an die Pflegekräfte vor Ort übergeben und von seiner Behandlung ausgeschlossen worden.

– Es sei in seinen Augen nicht möglich, sämtliche Aufträge eines Auftraggebers zusammenzufassen und gleichermaßen zu beurteilen, da alle Aufträge völlig unterschiedlich gewesen seien.

– Bei allen Aufträgen würden im Falle einer – bislang noch nicht eingetretenen – Verhinderung Patienten und Auftraggeber informiert und von ihm eine Ersatz- oder Hilfskraft engagiert.

– Für eine Selbstständigkeit sprächen u.a., dass er mehrere Auftraggeber gehabt habe, mit allen zu betreuenden Patienten ein direkter Behandlungsvertrag zustande komme, die Rechnungsstellung individuell erfolge und das Honorar individuell verhandelt werde. Als Erfüllungsgehilfen habe er in der Zeit vom 23. Juli 2013 bis zum 24. Juli 2013 Herrn D als „Praktikant/Hospitant, Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegemanager“ und in der Zeit vom 9. bis 15. Dezember 2013 einen Schülerpraktikanten (9. Klasse), beide ohne Honorar, eingesetzt.

– Aus der Einnahme-Überschuss-Rechnung für das Jahr 2013 sei zu ersehen, dass er Arbeitsmaterialien im Umfang von 1.184,86 € (Verbands-, Arzneimittel und Pflegeprodukte) auf Vorrat gekauft habe; dies seien 14,4 % seines Einkommens und stelle damit einen sehr hohen Posten dar.

– Es bestehe ein unternehmerisches Handeln, weil bei ihm pro Tag vier bis zehn Auftragsangebote eingingen und er für die ihn interessierenden Angebote eine Kalkulation des erforderlichen Honorars erstelle. Sein unternehmerisches Risiko liege nicht nur darin, im Krankheitsfall kein Einkommen zu haben; es bestehe auch das Risiko, dass er z.B. im Falle einer Auftragsstornierung oder in anderen Fällen, in denen ein Auftrag nicht bezahlt werde oder doch nicht zustande komme, auf allen bereits angefallenen Kosten sitzen bleibe. Besonders bereits vorgebuchte Reisekosten und Hotelzimmer stellten hier einen teuren Posten dar. Es bestünde aber auch eine sehr große unternehmerische Chance, weil er bereits sehr lange plane, mit seiner Geschäftsidee zu expandieren und Vollzeitangestellte einzustellen; ein Dienstwagen solle die Qualität seines Betriebes verbessern und ein Behandlungszimmer im Betriebssitz in B sei in Planung, sodass Patienten auch zur Behandlung zu ihm kommen könnten.

Die Beigeladene zu 1 erklärte, Vereinbarungen mit den Pflegebedürftigen über die vom Kläger nach den Regelungen des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V) erbrachten Pflegeleistungen existierten nicht. Der Kläger habe alle notwendigen Pflegetätigkeiten auf der Station aufgrund fachlicher, methodischer und sozialer Kompetenzen durchgeführt. Die Pflegedienstleitung habe dem Kläger die Patienten zugeteilt. Die Erstgespräche mit den Patienten habe die diese aufnehmende Pflegefachkraft sowie der behandelnde Arzt geführt. Der Behandlungsplan werde durch die an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen, die Mitarbeiter an der Klinik seien, erstellt. Die Aufgabeneinweisung vor Ort sei durch die Schicht- bzw. Stationsleitung im Rahmen der Übergabe erfolgt. Wenn der Kläger seine Verhinderung angezeigt habe, sei eine erneute Entscheidung durch die Pflegedienstleitung getroffen worden. Honorarpflegekräfte müssten nicht an Dienst- oder Teambesprechungen teilnehmen und keine Urlaubs- und Krankheitsvertretungen übernehmen. Je nach Schichtart und Einsatzort bestehe die Möglichkeit, dass der Kläger mit anderen Mitarbeitern der Klinik zusammenarbeite. Arbeitskleidung werde ihm zur Verfügung gestellt. Der Kläger trete als Pflegefachkraft im Auftrag der Klinik beim Patienten auf. Die Arbeiten des Klägers würden im Rahmen der Übergabe durch kollegialen Dialog kontrolliert. Pflegeprodukte, Hilfsmittel, Arzneistoffe würden zur Verfügung gestellt, es bestehe aber auch die Möglichkeit, dass diese vom Kläger zur Verfügung gestellt würden. Eigene Betriebsmittel setze der Kläger nicht ein.

Nach Anhörung des Klägers sowie der Beigeladenen zu 1 und 2 stellte die Beklagte fest, dass an den Tagen 7./8. September, 10. bis 13. November, 9. bis 11. und 13. bis 15. Dezember 2013, 1./2. und 8./9. Februar 2014 bzw. in der Zeit vom 4. bis 11. Oktober 2013 Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden habe, weil der Kläger seine Tätigkeit als Pflegekraft bei der Beigeladenen zu 1 bzw. bei der Beigeladenen zu 2 im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt habe (Bescheid vom 16. September 2014 bzw. Bescheid vom 22. Oktober 2014).

Im Widerspruchsverfahren nahm die Beklagte diese Bescheide hinsichtlich der Feststellung der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), sozialen Pflegeversicherung (SPV) sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung für die Zeiträume 7./8. September, 10. bis 13. November, 9. bis 11. und 13. bis 15. Dezember 2013 (bezüglich der Tätigkeit für die Beigeladene zu 1) und für den Zeitraum vom 4. bis 11. Oktober 2013 (bezüglich der Tätigkeit für die Beigeladene zu 2) zurück und stellte fest, dass in diesen Zeiträumen in der GKV und nach dem Recht der Arbeitsförderung Versicherungsfreiheit sowie keine Versicherungspflicht in der SPV bestand, weil der Kläger ordentlich Studierender einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gewesen sei (Bescheide vom 21. April 2015). Im Übrigen wies sie die Widersprüche zurück (Widerspruchsbescheide vom 31. Juli 2015).

Im Klageverfahren hat der Kläger ergänzend vorgebracht, dass er in der Zeit vom 9. Juli 2012 bis zum 15. August 2014 als freiberuflicher Gesundheits- und Krankenpfleger in seinem Einzelunternehmen gearbeitet und in der Zeit bis zum 1. Februar 2014 sieben Auftraggeber gehabt habe. Seine Arbeitszeiten würden zwar in den Vertragsunterlagen festgelegt, gälten jedoch ausschließlich als von ihm persönlich angebotene Rahmendienstzeit. Er verfüge über eine eigene Website und Visitenkarten. Für die Zeit bis Dezember 2013 habe er die Pflegedokumentation im betriebseigenen Laptop durchgeführt, nach dessen Diebstahl am 17. Dezember 2013 habe er die Papierform gewählt. Die bis zum Diebstahl angelegte Pflegedokumentation sei dadurch leider verloren gegangen. Seine eigene Urlaubsregelung obliege ausschließlich ihm selbst. Für seine selbständige Tätigkeit habe er eigens eine Berufshaftpflichtversicherung abgeschlossen und sei bei der einer Berufsgenossenschaft versichert.

Das Spektrum der vom 4. bis 11. Oktober 2013 ausgeübten Tätigkeit habe sich auf die Vergabe von Medikation, Vitalzeichenmessungen, Gesprächsführung und Erste Hilfe bei zugefügten Schnittverletzungen erstreckt. Ca. zehn Patienten hätten es abgelehnt, von ihm als externem Dienstleister behandelt zu werden. An Arbeitsmaterialien habe er seinen Pflegekoffer benötigt, welcher Blutdruck- und Blutzuckermessgerät sowie Verbandsmaterialien beinhaltet habe. Er verwende ausschließlich eigene Arbeitsmaterialien.

Das Auftragsangebot für seinen Einsatz am 7./8. August (gemeint wohl: September)2013 habe die eigenständige Pflege von bis zu zwölf neurologischen Überwachungspatienten vorgesehen. Dies habe er abgelehnt und angeboten, bis zu sechzehn Betten der benachbarten einfachen neurologischen Bettenstation zu übernehmen. Dies sei dann auch so umgesetzt worden. Er habe Rahmenarbeitszeiten von 13:00 bis 22:00 Uhr angeboten. Für diesen Arbeitsauftrag habe er eigene Arbeitsmaterialien, vorwiegend Pflegeprodukte, die für therapeutische Ganzkörperwaschungen notwendig seien, verwendet.

Das Auftragsangebot für seinen Einsatz vom 10. bis 13. November 2013 habe die Einzelbetreuung eines 13-jährigen Kindes auf der psychiatrischen Kinder- und Jugendstation vorgesehen. Er habe Nachtarbeitszeiten als Rahmendienstzeit (22:00 Uhr bis 6:00 Uhr) vorgeschlagen und eine Unterkunft zur Übernachtung verlangt. Das Kind habe Eigen- und Fremdgefährdungen gezeigt, sei jedoch in der Nacht stets unauffällig gewesen und habe geschlafen. Er habe seine Pflegemaßnahmen selbstständig geplant und die Arbeitszeit für Computerspiele an seinem Firmenlaptop genutzt.

Im Zusammenhang mit seinem Einsatz vom 9. bis 15. Dezember 2013 seien die von ihm angebotenen Rahmendienstzeiten umgesetzt und der Dienstplan des Krankenhauses durch mehrere Änderungen hieran angepasst worden. Er habe seine Arbeitszeiten als festgesetzt angegeben, die Dienstzeiten seien ihm daher definitiv nicht vorgeschrieben worden. Er habe für diesen Arbeitsauftrag eigene Arbeitsmaterialien verwendet: Pflegeprodukte für therapeutische Ganzkörperwaschungen, wie Cremes, Lotionen, Rasierschaum, Duschbäder, Shampoos, Rasierzeug, Deodorant.

Für seinen Einsatz am 1./2. Februar 2014 – die Pflege von bis zu 30 psychiatrischen Patienten einer psychotherapeutischen Station – habe er keine Materialien benötigt, weil die psychotherapeutische Krankenpflege hauptsächlich auf der Gesprächsführung basiert. Es sei der Fall eines Patienten dokumentiert, welcher zunächst seiner Behandlung zugestimmt, dies im Nachhinein aber widerrufen habe und deshalb in die Obhut des Auftraggebers zurückgegeben worden sei.

In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht hat der Kopien seiner in Papierform geführten Pflegedokumentation bezüglich der Einsatztage 8./9. Februar 2014 eingereicht und erklärt, dass er für die Zeit von Juli 2012 bis Februar 2014 nahezu 12 % seines Gesamteinkommens für Arbeitsmaterialien ausgegeben habe.

Mit Urteil vom 19. September 2016 hat das Sozialgericht die Bescheide vom 16. September und 22. Oktober 2014, beide in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 31. Juli 2015, aufgehoben und antragsgemäß festgestellt, dass die Tätigkeit des Klägers als Pflegekraft bei der Beigeladenen zu 1 am 7./8. September, 10. bis 13. November, 9. bis 11. und 13. bis 15. Dezember 2013, 1./2. sowie 8./9. Februar 2014 sowie bei der Beigeladene zu 2 in der Zeit vom 4. bis 11. Oktober 2013 als selbstständige Tätigkeit ausgeübt worden sei. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt: Der Kläger sei in der streitgegenständlichen Zeit für mehrere Kliniken bundesweit tätig gewesen. Seine Dienste habe er dabei über Vermittlungsplattformen im Internet vermittelt. Er habe die Tätigkeiten erkennbar in eigenem Namen und auf eigene Rechnung durchgeführt. Gegenüber den jeweiligen Patienten habe er ausdrücklich erklärt, dass er nicht zum Klinikpersonal gehöre und daher die Patienten die Behandlung durch ihn schon aus diesem Grunde ablehnen könnten. Für den Fall einer solchen „Vor-Ort-Ablehnung“ habe er keine Vergütung oder Entschädigung erhalten. Er habe damit ein eigenes Unternehmerrisiko getragen. Dass er hierbei in Räumlichkeiten der Beigeladenen gearbeitet und deren Patienten auf deren Zuteilung hin behandelt habe, sei kein Anhaltspunkt für eine Eingliederung in die Organisationsstruktur. Ein Speditionsunternehmen könne sich das Paket zur Auslieferung auch nicht aussuchen, es werde vom Auftraggeber vorgegeben, ebenso der Ort der Auslieferung. Bestimmte Beschränkungen seien der jeweiligen Tätigkeit immanent. Hieraus könnten keine Schlüsse gezogen werden, sonst würde die Gewerbefreiheit unterlaufen werden. Auch aus dem Umstand, dass die Beigeladenen eigene personelle Engpässe durch die Fremdbeschäftigten überbrücken wollten, lasse keine Rückschlüsse auf die Stellung des Klägers zu. Der Rückschluss, dass, wenn eine Tätigkeit eines Angestellten durch einen Dritten ausgeglichen werden solle, dessen Tätigkeit automatisch eine abhängige Beschäftigung darstellen solle, lasse sich weder dem Gesetz entnehmen noch existiere ein entsprechender Erfahrungssatz in der Denklogik.

Gegen dieses ihr am 30. September 2016 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 13. Oktober 2016, zu deren Begründung sie vorträgt: Der Kläger sei zur Pflege von Personen eingesetzt worden, zu deren Leistungserbringung sich die Beigeladenen gegenüber dem Patienten verpflichtet hätten. Das Vertragsverhältnis des Klägers habe zu den Beigeladenen bestanden, gegen die er nach Erbringung der Pflegeleistungen einen Vergütungsanspruch gehabt habe. Entgegen der Feststellung des erstinstanzlichen Gerichts sei er daher im wesentlichen im Namen und auf Rechnung der Beigeladenen tätig gewesen. Dass er den jeweiligen Patienten darüber informiert habe, dass er nicht zum Klinikpersonal gehöre, betreffe weniger die Eingliederung in Arbeitsabläufe als vielmehr Bedingungen am Rande. Mit der Annahme des jeweiligen Auftrags sei der Kläger in die betriebliche Organisation der jeweiligen Beigeladenen eingegliedert gewesen. Dass er die Pflegeleistungen in Räumlichkeiten der Beigeladenen zu erbringen gehabt und die Patienten auf Zuteilung der Beigeladenen behandelt habe, spreche für die Eingliederung in die betriebliche Organisation der Beigeladenen, mithin für eine abhängige Beschäftigung, auch wenn diese Beschränkungen der jeweiligen Tätigkeit immanent seien. Wenn die Beigeladenen eigene Engpässe überbrücken wollten, bedeutet dies, dass sie eigene festangestellte Pflegekräfte für die Dauer des Ausfalls durch die Tätigkeit des Klägers ersetzten. Dieser sei als ergänzende Kraft zum Stammpersonal im Schichtbetrieb eingesetzt worden. Er habe identische Leistungen wie festangestellte Mitarbeiter der Beigeladenen erbracht und könne daher nicht anders beurteilt werden als die abhängig beschäftigte Stammbelegschaft. Der Kläger habe kein unternehmerisches Risiko getragen, sondern eine erfolgsunabhängige Vergütung nach geleisteten Stunden mit Zuschlägen erhalten. Es erscheine lebensfremd, dass er bei einer „Vor-Ort-Ablehnung“ keine Vergütung oder Entschädigung erhalten habe.

Dass manche Dienstleistungen praktisch nur in Form einer abhängigen Beschäftigung verrichtet werden könnten, verletze kein Grundrecht.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 19. September 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Berufung mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass auch die Bescheide der Beklagten vom 21. April 2015 aufgehoben werden.

Er wiederholt sein bisheriges Vorbringen und trägt darüber hinaus vor: Die Beklagte verletze seine Grundrechte aus Art. 12 Grundgesetz (GG). Am 22. Juli 2013 habe Herr H ihm unentgeltlich als Fahrer geholfen; vom 5. Mai bis 3. Juni 2014 sei Herr T sozialversicherungspflichtig bei ihm beschäftigt gewesen.

Er habe die Arbeitszeiten vorgegeben, es sei kein „Zwischendienst“ erfolgt. Die Arbeitszeiten seien seiner Rechnung zu entnehmen. Der den Stundensatz betreffende Unterschied zwischen dem Vertrag vom 8. November 2013 und der diesbezüglichen Rechnung vom 14. November 2013 sei vermutlich auf Rabatte zurückzuführen, die er dem Klinikum L regelmäßig gegeben habe. Ein bedeutendes unternehmerisches Risiko habe für ihn darin bestanden, dass möglicherweise alle Patienten die Betreuung durch ihn abgelehnt hätten und er somit seine Arbeit nicht hätte verrichten können. Die Pflegekräfte betreffende Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 7. Juni 2019 sei auf seinen Fall nicht anwendbar.

Die Beigeladene zu 1 stellt keinen Antrag und trägt vor: Die Aufträge für die streitgegenständlichen Einsätze seien vermutlich per E-Mail erteilt worden. Eine „Springernachtwache“ werde vornehmlich zur Pausenablösung auf Stationen eingesetzt, in denen während der Nacht lediglich eine Pflegekraft tätig sei. Eine Erklärung für die unterschiedlichen Stundensätze im Vertrag vom 8. November 2013 und der Rechnung vom 14. November 2013 habe sie anhand der Akten nicht finden können. Der Kläger sei seinerzeit vornehmlich auf der Station 1.1 eingesetzt worden. Es handele sich hierbei um eine allgemeine neurologische Station, deren Stationsleitung während der Einsätze des Klägers erkrankt gewesen sei.

Die Beigeladene zu 2 bringt vor: Der Kontakt zu ihr sei über eine im Internet präsente Vermittlungsplattform zustande gekommen. Für die Einordnung einer Pflegekraft als unselbständige oder selbstständige Tätigkeit seien andere Kriterien anzuwenden als beispielsweise für die Tätigkeit eines Handwerkers oder eines Rechtsanwaltes. Die abhängige Beschäftigung sei gerade durch die Höchstpersönlichkeit der Arbeitsleistung gekennzeichnet. Ob dies im Einzelnen erfolgt oder nicht, sei unbeachtlich, da der Kläger jedenfalls jederzeit dazu berechtigt gewesen sei. Ihm habe kein Urlaubsanspruch zugestanden, der DLV sehe keine Regelung hinsichtlich Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall vor. Allein aus einer tatsächlich nicht vorliegenden Bindung hinsichtlich Arbeitszeit und Arbeitsort könne sich das erforderliche Weisungsrecht nicht ergeben. Dass selbstständig Tätige sich hinsichtlich des Beginns ihrer Tätigkeit nach den Gegebenheiten bei dem Auftraggeber zu richten haben, dürfte selbstverständlich sein. Der Betrieb einer Pflegeeinrichtung oder eines Krankenhauses oder auch eines anderen Unternehmens sei auf andere Weise schlicht nicht möglich. Darin ähnele die Tätigkeit des Klägers den klassischen selbständigen Tätigkeiten, beispielsweise denen im handwerklichen Bereich. Auch hier seien zeitliche Abstimmungen – insbesondere wenn eine Zusammenarbeit mit anderen erforderlich sei – notwendig. Gerade die Abstimmung mit anderen Dienstleistern und auch mit dem Auftraggeber sei notwendiger Bestandteil eines jeden Auftragsverhältnisses. Der Kläger habe die wesentlichen Betriebsmittel selbst zur Verfügung gestellt. Soweit der Kläger keine Tätigkeit erbracht hätte oder hätte erbringen können, hätte er auch kein Entgelt erhalten, nichtsdestoweniger wären seine Betriebsausgaben weiterhin angefallen. Die Zusammenarbeit mit anderem Personal des Auftraggebers führe nicht zu einer betrieblichen Eingliederung, da es sich dabei um eine übliche und notwendige Vorgehensweise im Klinikalltag handele. Der Gesetzgeber gehe davon aus, dass es selbstständig tätige Pflegepersonen geben müsse, wie § 2 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) belege. Im Wesentlichen stünden sich zwei Modelle der Pflege in Krankenhäusern gegenüber: Das Angestelltenverhältnis sei durch ein Konzept der Fremdbestimmung gekennzeichnet, bei dem der Arbeitgeber die Haftung nach außen übernehme, dafür aber auch die betrieblichen Abläufe durch sein Direktionsrecht selbst in Einzelheiten regeln dürfe. Das freiberufliche Konzept der Pflege bestehe darin, dass die Pflegekraft unter selbst gewählten Arbeitsbedingungen die Dienste bei verschiedensten Einrichtungen erbringen könne, Änderungen der Bedingungen nur bei neuer Vereinbarung zulassen müsse, dafür auch das wirtschaftliche Risiko des Ausbleibens weiterer Aufträge und die Last eigener Vorsorge für das Risiko der Krankheit und des Alters zu tragen habe. Durch das ausgeschlossene Direktionsrecht trage der Vertrag dem Umstand Rechnung, dass freiberufliche Pflegekräfte unter Berücksichtigung ihrer staatlichen Erlaubnis den gesetzlichen Anforderungen an ihre Zuverlässigkeit nach § 2 Abs. 1 Krankenpflegegesetz (KrPflG) in eigener Verantwortung gerecht werden müssten und nicht im Sinne einer Exkulpation die Verantwortung für Fehlverhalten auf den Auftraggeber abwälzen könnten. Die gesetzliche Verpflichtung von Krankenhäusern und Pflegeheimen gegenüber den Versicherungsträgern und den Patienten und Heimbewohnern werde durch die Pflicht zur Berücksichtigung betrieblicher Belange gewährleistet. Sinn und Zweck sowie rechtlicher Inhalt dieser Pflicht liege allerdings nicht in einer hierarchischen Unterordnung des Auftragnehmers. Wäre damit ein Weisungsrecht der Klinik im arbeitsrechtlichen Sinne verbunden, wäre die Verpflichtung auf Berücksichtigung der betrieblichen Belange redundant und sogleich nicht hinreichend. Während angestellte Pfleger ausschließlich im Innenverhältnis gegenüber ihren Arbeitgebern hafteten, seien freiberufliche Pflegepersonen für ihre Dienstleistungen selbst verantwortlich, weshalb sie eine Berufshaftpflichtversicherung abschlössen.

Die Annahme einer Beschäftigung im Sinne von § 7 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) wäre wegen des damit verbundenen Zwangs, den Beruf aufzugeben oder als Arbeitnehmer auszuüben, ein nicht zu rechtfertigender Eingriff in die Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG. Die derzeitige von der Beklagten praktizierte Auslegung des Beschäftigungsbegriffes laufe von ihren Auswirkungen her auf ein Berufsverbot für freiberufliche Pflegepersonen, die in Krankenhäusern bzw. Alten- und Pflegeeinrichtungen arbeiteten, hinaus und wäre daher nur durch überragend wichtige Gemeinschaftsgüter zu rechtfertigen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die dem Senat vorgelegen hat, Bezug genommen.

Die zulässige Berufung ist begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig.

A. Streitgegenstand sind – neben dem Urteil des Sozialgerichts vom 19. September 2016 – nicht nur die Bescheide der Beklagten vom 16. September und 22. Oktober 2014, jeweils in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 31. Juli 2015, sondern auch deren Bescheide vom 21. April 2015, durch die sie die Feststellung der Versicherungspflicht für alle Tätigkeitszeiträume im Jahre 2013 auf die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) beschränkt hat. Die Bescheide sind gem. § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand der Widerspruchsverfahren und somit auch des Klage- und Berufungsverfahrens geworden.

Der Kläger wendet sich mit der kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage (noch) gegen die Feststellung seiner Versicherungspflicht in der GRV aufgrund seiner Tätigkeit als Pflegefachkraft für die Beigeladene zu 1 – dies betrifft die Tage 7./8. September, 10. bis 13. November, 9. bis 11. und 13. bis 15. Dezember 2013 – bzw. für die Beigeladene zu 2 – dies betrifft den Zeitraum vom 4. bis 11. Oktober 2013 – sowie gegen die Feststellung der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der sozialen Pflegeversicherung (SPV), der GRV und nach dem Recht der Arbeitsförderung aufgrund seiner Tätigkeit als Pflegefachkraft für die Beigeladene zu 1 an den Tagen 1./2. und 8./9. Februar 2014.

B. Das Urteil des Sozialgerichts ist insgesamt aufzuheben, weil es die Klage hätte abweisen müssen.

I. Die Klage ist bereits unzulässig, soweit sie auf die Feststellung einer selbständigen Tätigkeit gerichtet ist. Gegenstand einer Statusfeststellung nach § 7a SGB IV ist allein das Vorliegen oder Nichtvorliegen von Versicherungspflicht. Die Feststellung einer Beschäftigung ist als Elementenfeststellung daher ebenso unzulässig wie die Feststellung, dass eine selbständige Tätigkeit vorliege (vgl. BSG, Urteil vom 27. April 2021 – B 12 KR 27/19 R –, Rn. 12 f., juris, m.w.N.).

II. Im Übrigen ist die Klage unbegründet. Zu Recht ist die Beklagte zum Ergebnis gelangt, dass die Tätigkeit des Klägers als Pflegefachkraft für die Beigeladenen zu 1 und 2 an den o.g. Tagen als Beschäftigung i.S.v. § 7 Abs. 1 SGB IV zu qualifizieren ist und der Kläger deshalb im noch angefochtenen Umfang der Versicherungspflicht in den o.g. Versicherungszweigen unterlag.

1. In den streitigen Zeiträumen unterlagen Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt waren, der Versicherungspflicht in der GKV, GRV und SPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, § 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI, § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB XI und § 25 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Drittes Buch - SGB III). Beschäftigung ist gemäß § 7 Abs. 1 SGB IV die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (Satz 1). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers (Satz 2). Eine abhängige Beschäftigung setzt voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann – vornehmlich bei Diensten höherer Art – eingeschränkt und zur „funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen. Die Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit setzt voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamtschau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, d.h. den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei gegeneinander abgewogen werden (BSG, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R –, juris, m.w.N.).

Bei der Statusbeurteilung ist regelmäßig vom Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen auszugehen, den die Verwaltung und die Gerichte konkret festzustellen haben. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, so ist neben deren Vereinbarkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderungen erfolgt sind. Schließlich ist auch die Ernsthaftigkeit der dokumentierten Vereinbarungen zu prüfen. Erst auf der Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen und in einem weiteren Schritt zu prüfen, ob besondere Umstände vorliegen, die eine hiervon abweichende Beurteilung notwendig machen (BSG a.a.O.). Steht es Erwerbs-tätigen – wie hier dem Kläger – im Rahmen wiederkehrender Anfragen frei, ob sie die ihnen angebotenen, typischerweise zeitlich begrenzten Aufträge annehmen, ist auf die Verhältnisse abzustellen, die nach Annahme des jeweiligen Auftrags im Hinblick (allein) auf die konkrete Tätigkeit bestanden (vgl. BSG a.a.O., Rn. 31; Landessozialgericht [LSG] Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22. Februar 2017 – L 9 KR 234/13 –, juris, Rn. 85, m.w.N.). Daher kommt es von vornherein auf die durch die Ablehnung von Aufträgen bedingten Zeiträume sowie auf Umstände im Vorfeld eines Vertragsschlusses – etwa die vom Kläger erwähnten Kalkulationen, Kostenvoranschläge und Vertragsverhandlungen – ebenso wenig an wie auf das von ihm als unternehmerisch qualifizierte Risiko, keine Folgeaufträge zu erhalten (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11. März 2020 – L 9 KR 132/16 –, juris, Rn. 35) oder der Einsatz von Hilfskräften außerhalb der hier streitgegenständlichen Zeiträume.

2. Der Senat legt bezüglich der streitgegenständlichen Tätigkeiten des Klägers für die Beigeladenen zu 1 und 2 folgenden Vertragsinhalt zugrunde:

Der Kläger erbrachte Leistungen nach dem SGB V gegenüber Patienten der Beigeladenen zu 1 – Leistungen nach dem SGB XI werden während vollstationärer Krankenhausbehandlung nach dem SGB V nicht erbracht (Luik, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 3. Aufl., § 43a SGB XI (Stand: 01.10.2021), Rn. 57) – und stationäre rehabilitative Leistungen für diverse Leistungsträger gegenüber Patienten der Beigeladenen zu 2. Der Inhalt dieser Leistungen ergibt sich aus dem Rechtsverhältnis dieser Beigeladenen mit den Patienten bzw. den für die Kostentragung zuständigen Sozialleistungsträgern. Der Kläger erbrachte diese Leistungen aufgrund der o.g. vertraglichen Vereinbarungen im Wesentlichen im Rahmen der im stationären Bereich üblichen Schichtdienste (6:00 bis 14:00 Uhr, 14:00 bis 22:00 Uhr, 22:00 bis 6:00 Uhr). Da die HV – abgesehen von der Nachtwache in der Zeit vom 10. bis 13. November 2013 – insoweit keine Einschränkungen vorsahen, der Kläger vielmehr „alle pflegefachlichen und administrativen Leistungen […] im Rahmen der jeweiligen Schicht lt. Arbeitsplan“ zu erbringen und hierbei „eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten“ hatte, war er grundsätzlich für alle Patienten verantwortlich. Eine „Auswahl“ fand bei seinen Einsätzen (lediglich) insoweit statt, als er – obwohl vertraglich nicht vorgegeben – die Versorgung von Patienten an deren Zustimmung zur Leistungserbringung durch ihn als Externen knüpfte. Dies galt auch für Patienten der Beigeladenen zu 2. Zwar schlug ihm diese nach Nr. 4 Abs. 2 DLV Patienten vor, dass und in welchem Umfang der Kläger deren Versorgung ablehnen durfte, sieht der DLV hingegen nicht vor. Dementsprechend enthält die auf diesen Einsatz bezogene Beschreibung des Klägers auch keine Hinweise, dass er über die o.g. „Auswahl“ hinaus die Versorgung einzelner Patienten aufgrund eigener Entscheidung ablehnte. Der Kläger war bei allen Einsätzen insbesondere an die für die Kliniken und deren Personal geltenden gesetzlichen Vorgaben gebunden, denn er hatte sich gem. § 9 Abs. 2 Satz 2 HV zur Einhaltung der für seine (Pflege-)Tätigkeit geltenden sozialrechtlichen Bestimmungen verpflichtet und hatte gem. Nr. 3 DLV seine Leistungen gemäß den ärztlichen Verordnungen zu erbringen. Er war auch zur Dokumentation verpflichtet (§ 9 Abs. 2 Satz 2 HV, Nr. 3 Satz 1 DLV), musste indes an Dienstbesprechungen der Kliniken nicht teilnehmen.

Der Kläger musste seine Verhinderung der Klinik mitteilen. Er erhielt in diesem Falle kein Honorar (§ 5 Abs. 3 HV, Nr. 10 Sätze 2 und 3 DLV), selbst wenn er gem. § 5 Abs. 2 HV im Einvernehmen mit dem Krankenhaus eine Ersatzkraft stellte.

Für alle Aufträge der Beigeladenen zu 1 – außer der Nachtwache vom 10. bis 13. November 2013 – stellte ihm die Klinik kostenlos sämtliche benötigte Arbeitsmaterialien (Kanülen, Blutröhrchen, Abwurfbehälter, Desinfektionsmittel und Tupfer, Infusionen, Medikamente, Kontinenzmaterialien etc.) zur Verfügung. Lediglich für die Körperpflege der Patienten verwendete er selbst angeschaffte Produkte (Bodylotions, Duschbäder, Zahnbürsten, Cremes etc.). Der Kläger trug stets eigene Dienstkleidung mit dem Schriftzug seines Betriebes. Für den Einsatz in der Klinik der Beigeladenen zu 2 wurden keine Arbeitsmaterialien benötigt. Die von ihm erbrachten Leistungen stellte der Kläger den Beigeladenen zu 1 und 2 auf der Grundlage der tatsächlichen Arbeitszeiten sowie eines vereinbarten Stundensatzes (ggf. zzgl. Nacht-, Feiertags- und Wochenendzuschlägen) in Rechnung. Für den abweichend von der vertraglichen Vereinbarung (31 €) bei der Abrechnung zugrunde gelegten Stundensatz (32 €) bezüglich des Einsatzes vom 10. bis 13. November 2013 findet sich keine Erklärung.

3. Ausgehend von diesen vertraglichen Vereinbarungen überwiegen die Indizien für eine abhängige Beschäftigung des Klägers bei den Beigeladenen zu 1 und 2 deutlich.

a. Bei der Gewichtung der Indizien ist zu berücksichtigen, dass die Tätigkeit von Pflegekräften bei der stationären Versorgung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken Besonderheiten aufweist. Die Regelungen über die Erbringung stationärer Leistungen, z.B. nach dem SGB V oder dem SGB VI, haben zwar keine zwingende, übergeordnete und determinierende Wirkung hinsichtlich des sozialversicherungsrechtlichen Status von Pflegefachkräften im stationären Bereich. Regulatorische Vorgaben sind jedoch bei der Gewichtung der Indizien zur Statusbeurteilung zu berücksichtigen (BSG a.a.O.).

aa. Krankenhäuser i.S.d. SGB V sind nach dessen § 107 Abs. 1 Einrichtungen, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,

2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten,

und in denen

4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Nach der Rechtsprechung des BSG ergibt sich aus den für die Leistungserbringung durch Krankenhäuser geltenden regulatorischen Rahmenbedingungen, insbesondere § 107 Abs. 1 SGB V, der allgemeine Grundsatz, dass das Krankenhaus seine Leistungen im Regelfall durch eigenes Personal erbringen muss. Dabei entspricht die Leistungserbringung durch eigenes Personal nicht nur den umfassenden Sicherstellungspflichten, die ein zugelassenes Krankenhaus mit seinem Versorgungsauftrag übernimmt, sondern auch dem Ziel der Qualitätssicherung; denn bei eigenem Personal, das in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses eingebunden ist, kann am ehesten davon ausgegangen werden, dass es nach dem Maßstab höchstmöglicher Qualifikation ausgewählt, angeleitet und überwacht wird. Die nach § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erforderliche ständige ärztliche Leitung umfasst die Organisation der gesamten fachlich-medizinischen Betriebsabläufe und schließt damit die ständige ärztliche Verantwortung für jede einzelne Behandlung ein. Die Umsetzung des insoweit jeweils notwendigen ärztlichen Behandlungsplans ist aber ohne weisungsabhängiges nachgeordnetes Personal wie z.B. Pflegekräfte nicht gewährleistet. Für die damit korrespondierende jederzeitige Verfügbarkeit ärztlichen Personals (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) genügt es nicht, dass ein Arzt Behandlungsmaßnahmen nichtärztlichen Personals veranlasst und in mehr oder weniger großen Abständen kontrolliert sowie gegebenenfalls Anweisungen erteilt oder ausnahmsweise bei krisenhaften Zuspitzungen selbst eingreift. Vielmehr ist erforderlich, dass er ständig (jederzeit) bereit (verfügbar) sein muss, um ärztliche Betreuungsleistungen zu erbringen, d.h. um Maßnahmen des nichtärztlichen Personals sachkundig zu überwachen, diesem fachkundige Anweisungen zu geben und gegebenenfalls selbst einzugreifen.

Der Grundsatz eigener Leistungserbringung entspricht auch sonst dem Recht der GKV. Dieses verweist die Krankenkassen auf die Beschaffung der Sach- und Dienst-leistungen bei (selbständigen) Leistungserbringern (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V), weil die Krankenkassen diese Leistungen – von den in § 140 SGB V beschriebenen Ausnahmen abgesehen – grundsätzlich nicht in eigenen Einrichtungen erbringen dürfen. Aufgabe des Leistungserbringers ist es daher, die Sach- und Dienstleistungen selbst auszuführen, nicht aber, sie bei Dritten zu beschaffen. Für Krankenhäuser gilt nichts Anderes. Sie müssen die einzelnen Behandlungsschritte nicht nur durch Personal vornehmen lassen, das sie rechtlich an sich gebunden haben. Vielmehr muss das Personal derart in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses eingegliedert sein, dass dieses auf das tatsächliche Leistungsgeschehen jederzeit maßgeblichen Einfluss nehmen kann. Dementsprechend muss die Leistungserbringung des Krankenhauses grundsätzlich durch dessen eigenes Personal erfolgen.

Angesichts dieser Rahmenbedingungen ist nicht erkennbar, wie ein Krankenhaus die Gesamtverantwortung für die Behandlung der Patienten tragen können soll, wenn es keinerlei Weisungsrecht gegenüber den dabei eingesetzten Ärzten hat, die wiederum zu fachlich-medizinischen Weisungen gegenüber dem Pflegepersonal des Kranken-hauses berechtigt sein müssen (Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4.A., § 107 (Stand: 21.12.2020), Rn. 26, 30, 37, unter zutreffender Berufung auf BSG, a.a.O. sowie Urteile vom 23. März 2011 – B 6 KA 11/10 R –, Rn. 59, und vom 19. September 2013 – B 3 KR 8/12 R –, Rn. 34, jeweils juris; Bockoldt, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 107 Rn. 19). Die regulatorischen Rahmenbedingungen haben im Regelfall die Eingliederung von Pflegefachkräften in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses zur Folge. Für eine nur ausnahmsweise in Betracht kommende selbstständige Tätigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne müssen daher gewichtige Indizien bestehen (BSG, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R –, juris, m.w.N.).

bb. Für stationäre (Vorsorge- und) Rehabilitationseinrichtungen nach dem SGB V gilt im Ergebnis nichts Anderes. Dies sind Einrichtungen, die

1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um

a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder

b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen,

2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen,

und in denen

3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Demzufolge müssen Rehabilitationsmaßnahmen nach einem ärztlichen Behandlungsplan erbracht werden, der maßgeblich von einem Arzt erstellt sein und je nach den medizinisch-therapeutischen Erfordernissen angepasst werden muss. Als Leistungen, die einem ärztlichen Behandlungsplan unterworfen sind, müssen die Rehabilitationsmaßnahmen in einen durch vorausgegangene und begleitende ärztliche Behandlung und Überwachung geprägten Kontext eingebettet sein und insgesamt ärztlich verantwortet werden. Insoweit konkretisiert dieses Erfordernis die ebenfalls notwendige ständige ärztliche Verantwortung. Darüber hinaus kommt in diesem Erfordernis auch der komplexe interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation zum Ausdruck, nach dem – unter Berücksichtigung des Einzelfalls – ärztliche, pflegerische, physio- und ergotherapeutische, logopädische, diätetische und psychotherapeutische Maßnahmen unter vorrangiger Verantwortlichkeit eines Arztes zu einer Gesamtbehandlung zu verzahnen sind. Auch Rehabilitationseinrichtungen müssen daher – nicht anders als Krankenhäuser – ihre Leistungen grundsätzlich durch eigenes Personal erbringen

(Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 107 SGB V (Stand: 21.12.2020), Rn. 55 ff., m.w.N.). Auch in diesem Leistungsbereich müssen für eine nur ausnahmsweise in Betracht kommende selbstständige Tätigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne gewichtige Indizien bestehen.

cc. Das Fachklinikum L gehörte zu den nach § 108 Nr. 2 SGB V zugelassenen Krankenhäusern, weil es in den (Dritten) Krankenhausplan des Landes Brandenburg aufgenommen war. Die Fachklinik M ist u.a. eine Rehabilitationseinrichtung i.S.v. § 107 Abs. 2 SGB V sowie nach § 15 Abs. 2 Satz 1 SGB VI i.V.m. § 38 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX).

b. Der Senat kann offenlassen, inwieweit der Kläger einem Weisungsrecht der Beigeladenen zu 1 und 2 unterlag (hierzu aa.). Denn er war jedenfalls in einer seine Tätigkeit prägenden Weise in den Betriebsablauf der Kliniken eingegliedert (hierzu bb.).

aa. Eine Weisungsfreiheit des Klägers in seinen Tätigkeiten für die Beigeladenen zu 1 und 2 lässt sich nicht aus den o.g. vertraglichen Vereinbarungen herleiten. Denn diese Vereinbarungen sind in sich widersprüchlich. Soweit sich den Bestimmungen in §§ 1 und 2 HV der Wille entnehmen lässt, der Kläger könne seine Tätigkeit frei von Weisungen der Beigeladenen zu 1 bzw. ihrer festangestellten Mitarbeiter ausüben, steht dies nicht im Einklang mit seiner Verpflichtung nach § 9 Abs. 2 HV, die mit seiner Tätigkeit verbundenen sozialrechtlichen Verpflichtungen – zu diesen zählt auch § 107 Abs. 1 SGB V einschließlich der daraus folgenden Unterordnung des Pflegepersonals unter den ärztlichen Behandlungsplan und die darauf fußenden ärztlichen Anweisungen – einzuhalten. Ebenso steht der in Nr. 5 Satz 2 DLV vereinbarten Weisungsfreiheit entgegen, dass er seine Leistungen nach Nr. 3 DLV gemäß den ärztlichen Verordnungen zu erbringen hatte, die nach dem o.G. den ärztlichen Behandlungsplan i.S.v. § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V konkretisieren und ihn umsetzendes, weisungsabhängiges Personal voraussetzen.

Entgegen der Auffassung des Klägers war er auch hinsichtlich der zeitlichen Lage seiner Einsätze nicht frei. Mit der Beigeladenen zu 1 hatte er nach den o.g. HV vielmehr stets eine Tätigkeit im Früh-, Zwischen- oder Spätdienst verabredet und diese ausweislich der eingereichten Rechnungen auch entsprechend ausgeübt. Er hat sich damit in das im Fachklinikum L offenkundig bestehende, im Krankenhaussektor allgemein übliche Drei-Schicht-System eingegliedert.

bb. Der Kläger war vollständig in die Arbeitsorganisation der beiden o.g. Kliniken integriert: Er wurde zur Verwirklichung deren Betriebszwecks – die Erbringung von Krankenhausleistungen i.S.d. SGB V bzw. von stationären Reha-Leistungen – innerhalb der von diesen vorgegebenen Organisationsabläufe eingesetzt, indem er (Teil-)Leistungen erbrachte, die die Beigeladenen zu 1 und 2 Dritten (etwa Krankenkassen, Reha-Trägern und/oder [Privat-]Patienten) schuldete. Denn wer – wie der Kläger – als Erfüllungsgehilfe eine Dienstleistung für einen Auftraggeber erbringt, die dieser einem Dritten vertraglich als Hauptleistungspflicht schuldet, ist typischerweise in die Arbeitsorganisation des Auftraggebers eingegliedert (vgl. Senat, Urteil vom 17. Februar 2021 – L 14 KR 52/16 –; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Oktober 2020 – L 9 KR 352/17 –⁠, Rn. 36 ff.; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22. Juni 2020 – L 8 BA 78/18 –, Rn. 52; jeweils juris). Es sind außerdem keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass der Kläger sich – entgegen der o.g. gesetzlichen Konzeption von Krankenhaus- und stationären Reha-Leistungen – im Rahmen seiner Einsätze nicht an die jeweiligen ärztlichen Behandlungspläne hielt, sondern die Patienten ausschließlich nach eigenem Dafürhalten versorgte und die Beigeladenen zu 1 und 2 hierdurch dem Risiko aussetzte, ihren Vergütungsanspruch gegenüber den Leistungsträgern zu verlieren. Den Betriebszwecken der Beigeladenen zu 1 und 2 bzw. der Erfüllung ihrer gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen dienten darüber hinaus die vom Kläger vertraglich übernommenen Dokumentations- und sonstigen administrativen Aufgaben (vgl. § 1 Abs. 2 HV).

Auch in personeller Hinsicht war der Kläger in die Klinikorganisation integriert. Denn Nr. 3 DLV bzw. § 6 Abs. 2 Satz 2 HV sahen eine „Kooperation mit den angestellten Pflegedienstmitarbeitern/-innen“ bzw. ein Zusammenwirken bei pflegerischen Leistungen mit Mitarbeitern der Beigeladenen zu 1 vor.

Der Kläger griff im Rahmen seiner Tätigkeit für die Beigeladene zu 1 arbeitsteilig – auch – auf von dieser vorgehaltene (Betriebs-⁠)Mittel, insbesondere die von ihm aufgezählten Arbeitsmaterialien wie Kanülen, Blutröhrchen, Abwurfbehälter, Desinfektionsmittel und Tupfer, Infusionen, Medikamente, Kontinenzmaterialien, zurück, setzte aber auch selbst angeschaffte Verbandsmittel und Pflegeprodukte ein. Von der Beigeladenen zu 2 wurde ihm zur Erfüllung seiner vertraglichen Verpflichtungen ein Behandlungsraum zur Verfügung gestellt, die genannten Arbeitsmaterialien waren für diese Tätigkeit hingegen nicht erforderlich. Der gesamte organisatorische Rahmen vom Erstkontakt mit den Patienten über die u.a. am ärztlichen Behandlungsplan i.S.v. § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ausgerichtete, detaillierte Einteilung der Mitarbeiter bis zur Abrechnung der erbrachten Leistungen lag hingegen in der Hand der Beigeladenen zu 1 und 2 bzw. wurde von diesen vorgegeben. Nur diese schlossen Behandlungsverträge mit den Patienten, nicht aber der Kläger. Soweit er die Ansicht vertritt, mit den Patienten jeweils einen eigenen Vertrag geschlossen zu haben, stünde dies im Widerspruch zum einen zu Nr. 9 Abs. 1 Satz 3 DLV, zum anderen zum Vorbringen, gegenüber den Patienten stets im Namen bzw. Auftrag der Beigeladenen zu 1 und 2 – insoweit in Übereinstimmung mit Nr. 9 Abs. 1 Satz 2 DLV – aufgetreten zu sein. Darüber hinaus ist nicht ersichtlich, mit welchem konkreten Inhalt ein solcher Vertrag, insbesondere im Hinblick auf die Gegenleistung der Patienten, geschlossen worden sein könnte. Auf die AGB des Klägers kommt es daher nicht an.

Angesichts dessen ist es von untergeordneter Bedeutung, dass der Kläger nicht an Dienstbesprechungen bei den Beigeladenen zu 1 und 2 teilnehmen musste. Unerheblich ist, dass der Kläger nach eigenen Angaben nur Patienten versorgte, die dem ausdrücklich zugestimmt hatten. Darin kommt schon deshalb keine besondere Ungebundenheit der klägerischen Tätigkeit zum Ausdruck, weil sie entscheidend vom Willen Dritter – der Patienten – abhing. Unabhängig hiervon ist weder diese Gestaltung der klägerischen Tätigkeit vertraglich vereinbart worden noch ein freies Wahlrecht des Klägers hinsichtlich Anzahl und Person der von ihm zu versorgenden Patienten (welches die Beigeladenen zu 1 und 2 z.B. dem Risiko ausgesetzt hätte, dass der Kläger erklärt, nur zwei Patienten innerhalb einer Schicht versorgen zu wollen).

c. Demgegenüber lassen sich keine gewichtigen Umstände feststellen, die für eine selbständige Tätigkeit sprechen.

aa. Der Kläger trug kein nennenswertes unternehmerisches Risiko.

(1) Maßgebendes Kriterium für ein unternehmerisches Risiko ist nach den vom BSG entwickelten Grundsätzen, ob eigenes Kapital oder die eigene Arbeitskraft auch mit der Gefahr des Verlustes eingesetzt wird, der Erfolg des Einsatzes der sächlichen oder persönlichen Mittel also ungewiss ist. Allerdings ist ein unternehmerisches Risiko nur dann Hinweis auf eine selbstständige Tätigkeit, wenn diesem Risiko auch größere Freiheiten in der Gestaltung und der Bestimmung des Umfangs beim Einsatz der eigenen Arbeitskraft oder größere Verdienstchancen gegenüberstehen. Aus dem (allgemeinen) Risiko, außerhalb der Erledigung einzelner Aufträge zeitweise die eigene Arbeitskraft ggf. nicht verwerten zu können, folgt kein Unternehmerrisiko bezüglich der einzelnen Einsätze (BSG, Urteile vom 18. November 2015 – B 12 KR 16/13 R –, und vom 31. März 2015 – B 12 KR 17/13 R –; Senat, a.a.O.; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Juni 2017 – L 9 KR 354/13 –, Rn. 111 f.; jeweils juris und m.w.N.). Risikolos in diesem Sinne ist insbesondere die Vereinbarung eines gleichbleibenden Entgelts für geleistete Stunden (BSG, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R –, juris, Rn. 31). In der vom Kläger geschilderten, ggf. enttäuschten Erwartung bezüglich der wirtschaftlichen Entwicklung seines Betriebes kann grundsätzlich kein unternehmerisches Risiko liegen.

(2) Der Kläger hat seine Arbeitskraft nicht mit dem Risiko eingesetzt, keine Vergütung zu erhalten.

(a) Dem stand grundsätzlich schon die Vergütung nach Zeiteinheiten entgegen. Die Möglichkeit, durch insbesondere schnellere Leistungserbringung eine höhere Vergütung zu erzielen, bestand gerade nicht, sondern hätte die nach geleisteten Stunden bemessene Vergütung des Klägers sogar verringert.

(b) Entgegen der Einschätzung des Klägers war mit der von ihm geschilderten Möglichkeit, dass zahlreiche, ggf. sogar alle Patienten eine Versorgung durch ihn ablehnten, kein finanzielles Risiko für ihn verbunden. Die o.g. vertraglichen Vereinbarungen gaben den Beigeladenen zu 1 und 2 nicht das Recht, in diesem Fall von einer Zahlung der Vergütung abzusehen. Vielmehr hätte er gemäß § 615 Abs. 1 i.V.m. §§ 293 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) seinen vertraglichen Vergütungsanspruch behalten, weil er durch das Angebot seiner Leistungen die Beigeladenen zu 1 und 2, falls sie diese Leistungen wegen die Versorgung durch ihn ablehnender Patienten nicht annehmen konnten, in Annahmeverzug setzte. Mit anderen Worten: je mehr Patienten der Versorgung durch ihn nicht zustimmten, umso weniger Leistungen hatte er in der vertraglich vereinbarten Schicht zu erbringen – bei unverändertem, nach Zeiteinheiten bemessenem Vergütungsanspruch.

(3) Dass der Kläger bei seiner Tätigkeit für die Beigeladene zu 1 neben den von dieser zur Verfügung gestellten Arbeitsmaterialien (wie Kanülen, Blutröhrchen, Abwurfbehälter, Desinfektionsmittel und Tupfer, Infusionen, Medikamente, Kontinenzmaterialien) auch selbst angeschaffte Verbandsmittel und Pflegeprodukte verwandte, ist nicht Ausdruck eines unternehmerischen Risikos. Da der HV nicht regelte, welche Vertragspartei solche Kosten zu tragen hatte, greifen zugunsten des Klägers die auch im Dienstvertragsrecht anwendbaren gesetzlichen Vorschriften zum Aufwendungsersatz nach § 670 BGB (vgl. Edenfeld, in: Erman, BGB, 16. Aufl. 2020, § 611 BGB, Rn. 410, m.w.N.; Fandel/Kock in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK-BGB, 9. Aufl., § 611 BGB (Stand: 01.02.2020), Rn. 56) ein. Denn der HV enthält – im Gegensatz zum DLV (Nr. 6 Abs. 2 Satz 3) – keine Anhaltspunkte, dass solche Kosten mit der nach Stunden bemessenen Vergütung abgegolten sein sollten.

Für die Tätigkeit bei der Beigeladenen zu 2 wurden die selbst angeschafften Arbeitsmaterialien nach der insoweit nachvollziehbaren Darstellung des Klägers nicht benötigt und können schon deshalb kein finanzielles Risiko begründen.

Dass der Kläger sich Dienstkleidung angeschafft und diese selbst gereinigt hat, stellt keinen im Verhältnis zu seiner Vergütung nennenswerten Kapitaleinsatz dar.

(4) Dies gilt auch für den Abschluss von Versicherungen, mit denen der Kläger Rahmenbedingungen für eine selbstständige Tätigkeit schuf, die aber für sich genommen zu keiner entscheidenden Prägung der Tätigkeit selbst führen (vgl. insoweit auch BSG, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R –, juris, Rn. 31).

(5) Dass ihm Fahrt- und Übernachtungskosten entstanden, unterscheidet ihn nicht von einer Pflegekraft, die sich im Rahmen eines Arbeitsvertrags zu denselben Schichtdiensten wie er verpflichtet und denselben Arbeitsweg wie er zurückzulegen gehabt hätte. Wie diese Pflegekraft hätte sich der Kläger gegen eine solche Tätigkeit, aber auch – zur Vermeidung von Übernachtungskosten – für eine tägliche Hin- und Rückfahrt entscheiden können.

Gleiches gilt im Übrigen zum einen für die vor Vertragsschluss ausgehandelte Vergütung. Auch insoweit unterscheidet sich die Situation des Klägers nicht von der aller Beschäftigten, die – so sie dies wollen und der Arbeitgeber als Vertragspartner hierzu bereit ist – vor Abschluss eines Arbeitsvertrags die Höhe der Vergütung aushandeln können. Zum anderen sehen sich auch Beschäftigte bei einem entfernt liegenden Arbeitsplatz vor die – vom Kläger als Teil seiner Einsatzvorbereitung geschilderten – Aufgaben gestellt, An- und Abreise, Unterkunft und Verpflegung zu organisieren.

bb. Inwieweit die o.g. vertraglichen Vereinbarungen eine Delegationsbefugnis des Klägers umfassten, kann dahinstehen. Auch wenn dies Vertragsinhalt geworden sein sollte, kommt es hierauf im vorliegenden Fall nicht an. Zum einen sieht selbst die Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts (BAGE 87, 129; 98, 146) eine solche Möglichkeit lediglich als ein nicht von vornherein ein Arbeitsverhältnis ausschließendes Indiz an. Zum anderen kommt ihr Gewicht allenfalls dann zu, wenn die persönliche Leistungserbringung nicht mehr die Regel ist und die Leistungserbringung durch einen Dritten das Gesamtbild der Tätigkeit wesentlich verändert (BSG, Urteil vom 11. März 2009 – B 12 KR 21/07 R –, Senat, a.a.O.; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22. Februar 2017 – L 9 KR 234/13 –, juris, Rn. 101). Dies ist hier nicht der Fall, weil sich der Kläger während der streitigen Tätigkeiten nie vertreten ließ. Inwiefern die Begleitung durch einen Schülerpraktikanten für die Unterscheidung zwischen Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit rechtlich relevant sein soll, erschließt sich nicht. Denn für die Unterstützung beim Umlagern von Patienten hätte der Kläger gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 HV auf andere Mitarbeiter der Beigeladenen zu 1 zurückgreifen können.

d. Irrelevant ist, dass der Kläger für mehrere Auftraggeber tätig war. Eine Tätigkeit für mehrere Auftraggeber erhält erst in der Zusammenschau mit weiteren typischen Merkmalen einer selbstständigen Tätigkeit Gewicht, wie z.B. einem werbenden Auftreten am Markt für die angebotenen Leistungen (BSG, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R –, juris, m.w.N.) Zwar kann eine Tätigkeit für andere Auftraggeber ein Indiz für eine ganz erhebliche Dispositionsfreiheit in Bezug auf die zu beurteilende Tätigkeit sein, wenn sie in relevantem Umfang oder sogar schwerpunktmäßig stattfindet, weil sie dann die zeitliche Verfügbarkeit des Auftragnehmers erheblich einschränkt. Das gilt aber nicht, wenn – wie hier – die Dispositionsfreiheit des Auftragnehmers schon insoweit berücksichtigt wird, als für die Beurteilung auf den jeweiligen Einzelauftrag abgestellt wird (BSG a.a.O., m.w.N.).

Im Übrigen hält der Gesetzgeber, wie § 8 Abs. 2 und 3 SGB IV belegen, ein Nebenein-ander von mehreren Beschäftigungen und/oder selbständigen Tätigkeiten für zulässig.

e. Eine Qualifizierung der streitgegenständlichen Tätigkeiten des Klägers als selbständig lässt sich auch nicht aus den offenkundig hierauf gerichteten vertraglichen Regelungen innerhalb der HV bzw. des DLV herleiten.

Dem Willen der Vertragsparteien kommt generell nur dann überhaupt eine potentielle Bedeutung zu, wenn dieser Wille den festgestellten sonstigen tatsächlichen Verhältnissen nicht offensichtlich widerspricht und er durch weitere Aspekte gestützt wird bzw. die übrigen Umstände gleichermaßen für Selbstständigkeit wie für eine Beschäftigung sprechen. Nur unter diesen Voraussetzungen ist der in einem Vertrag dokumentierte Parteiwille überhaupt als ein auf Selbstständigkeit deutendes Indiz in die Gesamtabwägung einzustellen; hierdurch wird eine Selbstständigkeit jedoch nicht vorfestgelegt. Dabei ist das Gewicht des Indizes umso geringer, je weniger eindeutig die Vertragsgestaltung ist und je stärker die Widersprüche zu den tatsächlichen Verhältnissen sind. Zugleich schwächt es die potentielle Bedeutung ab, wenn wegen eines erheblichen Ungleichgewichts der Verhandlungspositionen nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden kann, dass alle Vertragsparteien in gleicher Weise die Möglichkeit hatten, ihre Wünsche bzgl. der Ausgestaltung des sozialversicherungsrechtlichen Status durchzusetzen (BSG, Urteil vom 4. Juni 2019 – B 12 R 11/18 R –, juris, Rn. 36, m.w.N.).

Ohne Bedeutung sind insbesondere Vertragsklauseln, die darauf gerichtet sind, an den Arbeitnehmer- bzw. Beschäftigtenstatus anknüpfende arbeits-, steuer- und sozialrechtliche Regelungen abzubedingen bzw. zu vermeiden (z.B. Nichtgewährung von Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall und bei Urlaub bzw. von Urlaubsgeld; Verpflichtung, Einnahmen selbst zu versteuern; Obliegenheit, für mehrere Auftraggeber tätig zu werden oder für eine Sozial- und Krankenversicherung selbst zu sorgen). Solche Abreden lassen ausschließlich Rückschlüsse auf den Willen der Vertragsparteien, eine Beschäftigung bzw. Versicherungspflicht als daraus resultierender Rechtsfolge auszuschließen, zu (vgl. auch § 32 Sozialgesetzbuch Erstes Buch – SGB I). Darüber hinaus kommt solchen Vertragsklauseln bei der im Rahmen des § 7 Abs. 1 SGB IV vorzunehmenden Gesamtabwägung keine eigenständige Bedeutung zu. Werden die entsprechenden Rechte dem Erwerbstätigen hingegen ausdrücklich vertraglich eingeräumt, spricht dies entscheidend für den Willen der Vertragsparteien, ein Arbeits- und somit auch ein Beschäftigungsverhältnis zu begründen (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Juni 2017 – L 9 KR 354/13 –, juris, Rn. 117, m.w.N.).

f. Neben der Sache liegen die vom Kläger, der Beigeladenen zu 2 und dem Sozialgericht gezogenen Vergleiche mit den Leistungen von Handwerkern oder Speditionsunternehmen. Sie verkennen, dass diesen Leistungen typischerweise Werkverträge nach §§ 631 ff. BGB zugrunde liegen, die unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt eine Beschäftigung begründen können.

4. § 2 Satz 1 Nr. 2 SGB VI lässt sich – abweichend von der Rechtsauffassung der Beigeladenen zu 2 – keine prinzipielle "Anerkennung" selbstständiger Pflegekräfte durch den Gesetzgeber in dem Sinne entnehmen, dass diese Berufsgruppe generell selbstständig tätig wäre. § 2 Satz 1 Nr. 2 SGB VI begründet über die Beschäftigtenpflichtversicherung nach § 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI hinaus eine Versicherungspflicht (auch) für selbstständig tätige Pflegepersonen in der Kranken-, Wochen-, Säuglings- und Kinderpflege, die im Zusammenhang mit ihrer selbstständigen Tätigkeit keinen versicherungspflichtigen Arbeitnehmer beschäftigen. Die Auswahl der Berufsgruppen in § 2 Satz 1 Nr. 1 bis 8 SGB VI beruht auf einer typisierenden Betrachtungsweise ihrer sozialen Schutzbedürftigkeit, da die Berufsgruppen weitgehend ohne wirtschaftlich bedeutendes eigenes Betriebsvermögen arbeiten und überwiegend auf den Einsatz der eigenen Arbeitskraft angewiesen sind. Der Begriff der Pflegepersonen in Nr. 2 geht davon aus, dass es sich grundsätzlich um weisungsabhängige (und insoweit arbeitnehmerähnliche) Tätigkeiten handelt, da sie aufgrund ärztlicher Verordnung verrichtet werden. Die Vorschrift setzt es als möglich voraus, dass die erfassten Pflegepersonen selbstständig tätig sein können, fingiert oder vermutet dies aber nicht allein aufgrund der ausgeführten Tätigkeiten (BSG, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R –, juris, Rn. 17, m.w.N.).

5. Die verfassungsrechtlichen Einwände des Klägers und der Beigeladenen zu 2 überzeugen nicht.

a. Der Schutzbereich der Berufsfreiheit in Art. 12 Abs. 1 GG wird durch die Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses und der daraus folgenden Sozialversicherungspflicht nicht berührt.

aa. Für Steuer- und Abgabevorschriften ist seit langem anerkannt, dass sie nur dann an Art. 12 Abs. 1 GG zu messen sind, wenn sie in einem engen Zusammenhang zur Ausübung eines Berufes stehen und objektiv eine berufsregelnde Tendenz erkennen lassen. Hat eine Vorschrift hingegen keine Berufs-, sondern Beitragspflichten zum Gegenstand, steuert der Gesetzgeber insoweit weder die Wahl noch die Ausübung des Berufs (Bundesverfassungsgericht - BVerfG -, Nichtannahmebeschluss vom 3. Juni 2013 – 1 BvR 131/13 u.a. –, juris, Rn. 18, m.w.N.) § 7 Abs. 1 Satz 1 SGB IV regelt keine Berufspflichten, sondern allgemein die Merkmale der Beschäftigung als Grundlage der Versicherungs- und Beitragspflicht. Selbst wenn nach den Umständen des Einzelfalls manche Dienstleistungen praktisch nur in Form einer abhängigen Beschäftigung verrichtet werden können, wird Art. 12 GG nach den durch das BVerfG entwickelten Kriterien nicht verletzt (BSG, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R –, juris, Rn. 38 ff., m.w.N.).

bb. Auch die grundrechtlich geschützte Vertragsfreiheit wird durch die sozialversicherungsrechtliche Einordnung einer konkreten Tätigkeit nicht beschnitten. Maßstab ist ebenfalls Art. 12 Abs. 1 GG, während das Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit gemäß Art. 2 Abs. 1 GG im Bereich beruflicher Betätigung als Prüfungsmaßstab zurücktritt (BVerfG, Beschluss vom 23. Oktober 2013 – 1 BvR 1842/11 u.a. –, juris, Rn. 67). Welchen vertraglichen Inhalt ein Arbeits- bzw. Beschäftigungsverhältnis haben soll, wird durch die Frage nach der Beitragspflichtigkeit der vereinbarten und praktizierten Tätigkeit jedoch nicht berührt.

b. Die gesetzliche Anordnung der Zwangsmitgliedschaft und damit verbundener Beitragspflichten ist zwar ein Eingriff in den Schutzbereich des Art. 2 Abs. 1 GG. Beschränkungen des Rechts auf freie Entfaltung der Persönlichkeit sind jedoch im Rahmen der verfassungsmäßigen Ordnung zulässig. Im Spannungsverhältnis zwischen der individuellen Freiheit und den Anforderungen einer sozialstaatlichen Ordnung verfügt der Gesetzgeber über einen weiten Gestaltungsspielraum. Die Sozialversicherungspflicht dient dabei einem legitimen Zweck und ist geeignet, angemessen und verhältnismäßig im engeren Sinne. Sie schützt neben den Betroffenen selbst auch die Allgemeinheit vor einer übermäßigen Inanspruchnahme der staatlichen Gemeinschaft. Der Gesetzgeber darf dabei einen generalisierenden Maßstab anlegen und davon ausgehen, dass diejenigen Personen, die ihre Arbeitskraft in den Dienst anderer stellen, im Allgemeinen auf diese Beschäftigung zur Erlangung ihres Lebensunterhalts angewiesen und daher sozial schutzbedürftig sind (BSG a.a.O., m.w.N.)

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG und entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil Gründe hierfür (§ 160 Abs. 2 SGG) nicht vor-liegen.