Entscheidung S 20 KR 41/22

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherten Klägers auf Erstattung von bereits entstandenen Kosten für die ambulante Behandlung einer chronischen Analfistel mit Radiofrequenzablation (RFA). Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem in einem vorher definierten Bereich des Körpers Gewebe durch die Zufuhr von großer Hitze zerstört wird.

Der im Juli 1984 geborene Kläger beantragte – befundgestützt und unter Einreichung eines entsprechenden Kostenvoranschlages – zuletzt unter dem 04. November 2021 die Versorgung mit einer Radiofrequenzablation, nachdem seine Erkrankung im Analbereich trotz vorheriger viermaliger chirurgischer Intervention nicht geheilt werden konnte. Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des Medizinischen Dienstes Berlin-Brandenburg vom 15. November 2021 lehnte die Beklagte den Antrag mit sozialverwaltungsbehördlicher Verfügung vom 19. November 2021 ab, weil die gewünschte Therapie nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen zähle. Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers vom 15. Dezember 2021 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 09. März 2022 als unbegründet zurück. Die von dem Kläger beantragte Sanierung einer chronischen Analfistel mit Radiofrequenzablation habe bisher keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten. Deshalb komme eine Versorgung nur im Falle einer notstandsähnlichen Situation in Betracht, die jedoch nicht vorliege. Im Übrigen habe der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten, er habe am 04. November 2021 die Kostenübernahme beantragt, eine Entscheidung jedoch nicht abgewartet, sondern die Behandlung durchführen lassen.

Hiergegen hat der – nicht professionell – vertretene Kläger mit bei dem Sozialgericht Neuruppin am 04. April 2022 eingegangenem Schriftsatz – ohne Datum – Klagen erhoben, mit der er sein nunmehr auf Kostenerstattung gerichtetes Begehren weiterverfolgt, nachdem er die Behandlung am 09. November 2021 hat durchführen lassen. Er meint, trotz intensiver Behandlung und vier Operationen habe ein Genesungsprozess nicht erzielt werden können. Es sei nicht davon auszugehen gewesen, dass nochmalige Operationen zur Genesung führen würden. Das durch den behandelnden Arzt beantragte Verfahren habe dieser unter den Aspekten der Heilungschancen, dem Risikobereich, der Genesungszeit und der Kosten begründet. Der Kläger sei zwei Monate nach der durchgeführten Operation genesen und sei heute wieder arbeitsfähig. Die Kosten stünden in keinem Vergleich zu anderen stationären Behandlungsmethoden und verlängerten Arbeitsunfähigkeitszeiten. Allein der Umstand, dass die Behandlungsmethode nicht im Katalog der Beklagten gelistet sei, könne nicht das entscheidende Kriterium für die Zustimmung oder Ablehnung sein. Schließlich könne die Beklagte angesichts der bereits über ein Jahr anhaltenden Arbeitsunfähigkeit und dem Umstand, dass es keine Aussichten auf eine kurzfristige Genesung gegeben habe, nicht darauf verweisen, der Kläger habe keine Anträge gestellt und sie sei nicht informiert gewesen. Aus gesundheitlicher Sicht sei es fahrlässig, wenn offene eiternde Wunden nicht schnellstmöglich verheilten.

Der Kläger beantragt (nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß),

die Beklagte unter Aufhebung der mit dem Bescheid vom 19. November 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09. März 2022 verlautbarten ablehnenden sozialverwaltungsbehördlichen Verfügung zu verurteilen, ihm die Kosten für die am 09. November 2021 durchgeführte Behandlung der Analfistel entsprechend der Rechnung vom 09. November 2021 sowie der Rechnung vom 15. November 2021 in Höhe eines Gesamtbetrages von 1.025,94 Euro nebst Zinsen in Höhe von jährlich fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 09. März 2022 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klagen abzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages nimmt sie auf ihre Erwägungen im auch angegriffenen Widerspruchsbescheid vom 09. März 2022 Bezug und vertieft diese. Hierneben hebt sie noch einmal hervor, es fehle für die neue Behandlungsmethode an einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses. In diesem Fall komme ein Anspruch nur dann in Betracht, wenn Versicherte an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden oder vergleichbar schweren Erkrankung litten, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Methode nicht zur Verfügung stehe. Dies gelte aber nur dann, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Diese Voraussetzungen müssten kumulativ vorliegen. Vorliegend seien schon die ersten beiden Voraussetzungen nicht erfüllt. Überdies habe der Kläger den gesetzlichen Beschaffungsweg nicht eingehalten.

Das Gericht hat die Beteiligten mit gerichtlichen Verfügungen vom 07. Juli 2022 zu seiner Absicht angehört, über das klägerische Begehren mit Gerichtsbescheid zu entscheiden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Die Klagen haben keinen Erfolg.

1. Über die Klagen konnte die Kammer gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache – entgegen der Auffassung des Klägers – keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten zuvor mit gerichtlichen Verfügungen vom 07. Juli 2022 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind, eine ausdrückliche Zustimmung der Beteiligten hierzu nicht erforderlich ist und weil das Gericht vor seiner Entscheidung – ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung – weder zur Darstellung seiner Rechtsansicht (vgl Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 – B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN) noch zu einem umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R, RdNr 23).

2. a) Streitgegenstand des Verfahrens – mithin der aus einem bestimmten Sachverhalt abgeleitete Anspruch des Klägers auf Verurteilung des Beklagten zu der begehrten Leistung (vgl § 123 SGG), der dem auch im Zivilprozessrecht herrschenden zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff entspricht (vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 26. März 2014 – B 10 EG 2/13 R, RdNr 9 mwN) – ist unter Berücksichtigung der Darlegungen des nicht professionell vertretenen Klägers dessen Anspruch auf Erstattung der ihm bereits entstandenen Kosten für die Behandlung der Analfistel mit einer Radiofrequenzablation. Insoweit wandelt sich das Begehren auf die Sachleistung nach Selbstbeschaffung der begehrten Leistung in einen Kostenerstattungsanspruch.

b) Gegenstand des Klageverfahrens ist die mit dem Bescheid des Beklagten vom 19. November 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09. März 2022 verlautbarte Verfügung, mit der die Beklagte den nach der Selbstbeschaffung als Kostenerstattungsantrag verstandenen Antrag des Klägers abgelehnt hat.

3. Die – auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 19. November 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09. März 2022 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der bereits entstandenen Kosten für die durchgeführte Radiofrequenzablation – gerichteten Begehren sind als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklagen statthaft (vgl § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG und § 54 Abs 4 SGG sowie § 56 SGG) und auch im Übrigen zulässig.

4. Die danach insgesamt zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet.

a) Die mit der Leistungsklage kombinierte Anfechtungsklage ist unbegründet, soweit der Kläger die Erstattung der ihm bereits entstandenen Kosten für die Radiofrequentablation begehrt. Denn die angegriffene sozialverwaltungsbehördliche Verfügung der Beklagten ist rechtmäßig und der Kläger wird durch sie nicht in seinen subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert (§ 54 Abs 2 S 1 SGG). Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, dem Kläger die ihm entstandenen Kosten zu erstatten.

aa) Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach beiden Regelungen des als Anspruchsgrundlage einzig in Betracht kommenden § 13 Abs 3 S 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) liegen nicht vor. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 1 SGB V) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 2 SGB V) und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Vorschrift ersetzt insoweit den grundsätzlich primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 mwN). Das Unvermögen der Krankenkasse, die Leistung rechtzeitig zu erbringen (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 1 SGB V), sowie die rechtswidrige Verweigerung der Sachleistung (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 2 SGB V) berechtigen den Versicherten, sich die Leistung in Durchbrechung des Sachleistungsprinzips selbst zu beschaffen. Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Regelungen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15).

bb) Daran fehlt es hier jedoch. Dem Kläger steht ein auf den Regelungen des § 2 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 11 Abs 1 Nr 4 SGB V iVm § 12 Abs 1 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V iVm § 28 SGB V fußender Primärleistungsanspruch nicht zu.

aaa) Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 SGB V und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist – wie hier – bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat.

Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt. Ärztliche „Behandlungsmethoden“ im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sind dabei medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll.

Darum geht es bei der von dem Kläger selbst beschafften Analfistelbehandlung mittels der Radiofrequenzablation. „Neu“ ist eine Methode, wenn sie – wie hier – zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist. Als zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung noch nicht vom Gemeinsame Bundesausschuss empfohlene neue Methode ist die Behandlung mithin grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung. Die streitgegenständliche Behandlung entsprach daher nicht dem Qualitätsgebot, sie war damit unwirtschaftlich (§ 12 Abs 1 SGB V) und deshalb auch nicht notwendig (im Sinne von § 27 Abs 1 S 1 SGB V). Solange und soweit der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende positive Empfehlung (noch) nicht abgegeben hat, ist es zwar erfreulich, jedoch unerheblich, wenn die Methode bei dem Kläger und nach der Aussage der ihn behandelnden Ärzte positiv gewirkt hat. Entscheidend ist, dass es vielmehr zu Qualität und Wirksamkeit einer neuen Methode zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen in dem Sinne geben muss, dass der Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt ist, wofür hier jedoch – schon mangels positiver Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses – nichts ersichtlich ist, weshalb die Beklagte die von dem Kläger selbstbeschaffte Leistung auch nicht hätte erbringen dürfen.

bbb) Es liegt aber auch kein Ausnahmefall vor, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zuzulassen ist.

aaaa) Zunächst hat das Gericht schon angesichts der bereits vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfassten Standardtherapiemaßnahmen zur Behandlung von Analfisteln keinerlei Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Seltenheitsfalles, der sich systematischer Erforschung entzieht (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 55).

bbbb) Auch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens nicht erfüllt. Ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V statuierten Verbotes mit Erlaubnisvorbehalt kann zwar eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R, RdNr 17 f mwN; vgl zu den Einzelheiten auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 16. Februar 2022 – L 4 KR 30/18, RdNr 43ff mwN). Dass der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum heutigen Zeitpunkt keine positive Empfehlung für eine Behandlung von Analfisteln mit Radiofrequenzablation abgegeben hat, ist ebenso wenig Folge eines Systemmangels, wie die Tatsache, dass er hierzu noch nicht einmal ein Bewertungsverfahren eingeleitet hat. Die Befürwortung der Methode durch einen behandelnden Arzt bei Fehlen einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses genügt dafür nicht. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass eine Antragstellung zur Prüfung der Methode hintertrieben, verhindert oder in einer den Krankenkassen oder dem Gemeinsamen Bundessausschuss sonst zurechenbaren Weise unzulässig verzögert worden sein könnte.

cccc) Schließlich liegen auch die Voraussetzungen des mit Wirkung vom 01. Januar 2012 mit der Regelung des § 2 Abs 1a S 1 SGB V normierten weiteren Ausnahmefalls nicht vor. Nach dieser Regelung, die die Vorgaben des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 06. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98 – (BVerfGE 115, 25 ff) umsetzt, können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs 1 S 3 SGB V abweichende Leistung (und damit eine Leistung, deren Qualität und Wirksamkeit entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht feststeht) beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Hieraus kann der Kläger einen Klageerfolg allerdings schon deshalb nicht ableiten, weil es sich bei seinem Analfistelleiden, auf das allein abzustellen ist, was der Kläger verkennt, wenn er andeutet, die vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfassten Standardtherapien zur Behandlung von Krampfaderleiden seien „gefährlicher“, jedenfalls nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder um eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handelt, was sich aus den Erwägungen der bereits durch die Beklagte eingeholten ärztlichen Expertisen, denen das Gericht folgt, ergibt. Daneben spricht gegen das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Situation im Übrigen auch und gerade die ambulante Durchführung der Behandlung. Insoweit liegt für das Gericht auf der Hand, dass im Falle einer lebensbedrohlichen Situation die Operation nur im stationären Setting erfolgt wäre.

Diese – medizinischen – Einschätzungen decken sich schließlich auch mit der entsprechenden Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der das Gericht folgt, weil es sie für überzeugend hält. Danach (vgl hierzu insbesondere Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 30/06 R, RdNr 16 ff mwN) ist mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer „schwerwiegenden“ Erkrankung für die Eröffnung des sogenannten Off-Label-Use, um den es hier offenkundig nicht geht, formuliert ist. Denn hieran knüpfen weitergehende Folgen an. Ohne einschränkende Auslegung ließen sich fast beliebig vom Gesetzgeber bewusst gezogene Grenzen überschreiten. Entscheidend ist, dass das vom Bundesverfassungsgericht herangezogene Kriterium bei weiter Auslegung sinnentleert würde, weil nahezu jede schwere Krankheit ohne therapeutische Einwirkung irgendwann auch einmal lebensbedrohende Konsequenzen nach sich zieht. Das kann aber ersichtlich nicht ausreichen, das Leistungsrecht des SGB V und die dazu bestehenden untergesetzlichen Regelungen nicht mehr als maßgebenden rechtlichen Maßstab für die Leistungsansprüche der Versicherten anzusehen (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 30/06 R, RdNr 16 mwN).

Deshalb hat das Bundessozialgericht bei einer Entscheidung darüber, ob im Rahmen verfassungskonformer Auslegung der Einzelimport eines überhaupt nicht in Deutschland zugelassenen Mittels nach § 73 AMG zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich ist, in die Beurteilung einbezogen, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon in näherer oder erst in ganz ferner, noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 12/06 R, RdNr 19), und zudem eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik gefordert (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 12/06 R, RdNr 20). Es hat Ähnliches für den gegebenenfalls gleichzustellenden, nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion erwogen (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 12/06 R, RdNr 20).

Von einer zwar durchaus schwerwiegenden, aber nicht eine notstandsähnliche Situation begründenden Krankheit ist das Bundessozialgericht etwa bei einer Myopathie wegen Myoadenylate-Deaminase-Mangels ausgegangen, die zu belastungsabhängigen, muskelkaterähnlichen Schmerzen, schmerzhaften Muskelversteifungen und sehr selten zu einem Untergang von Muskelgewebe führt (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 04. April 2006 – B 1 KR 12/04 R, RdNr 31f). Auch ein Prostatakarzinom im Anfangsstadium ohne metastatische Absiedlungen hat das Bundessozialgericht nicht als ausreichend angesehen, um eine Leistungsausweitung zu rechtfertigen (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 04. April 2006 – B 1 KR 12/05 R, RdNr 36). Ferner hat es auch ein in schwerwiegender Form bestehendes Restless-Legs-Syndrom mit ganz massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen hat das Bundessozialgericht zwar als eine schwerwiegende, nicht aber als eine Krankheit angesehen, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden kann (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 26. September 2006 – B 1 KR 14/06 R, RdNr 11 und RdNr 18).

Dafür dass das Analfistelleiden des Klägers mit einem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion – auch in Würdigung seiner nur begrenzten Objektivierbarkeit – gleichgestellt werden könnte, kann das Gericht indes keinerlei Anhaltspunkte finden; dies hat der Kläger auch nicht einmal selbst behauptet.

ccc) Im Übrigen möchte das Gericht mit Blick auf die in den Mittelpunkt seiner Erwägungen gerückten wirtschaftlichen Erwägungen des Klägers noch ergänzend hervorheben, dass Krankenkassen den Versicherten nicht mit jeglichem Mittel versorgen muss, das seiner Gesundheit förderlich ist oder für sich in Anspruch nimmt, auf die Krankheit einzuwirken; vielmehr mutet das Gesetz dem Versicherten zu, teilweise selbst für seine Gesundheit zu sorgen (vgl § 1 S 2 Halbs 1 SGB V, § 2 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB V). Es weist beispielsweise die Ernährung und Körperpflege insgesamt seiner Eigenverantwortung zu, und zwar selbst dann, wenn die dafür eingesetzten Mittel wesentlich dazu beitragen, den Gesundheitszustand zu bessern oder die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten. Schon daraus ergibt sich, dass Krankheit keinen undifferenzierten Bedarf an Sozialleistungen auslöst, sondern dass der Begriff der Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs 1 S 2 SGB V in einem enger umrissenen Sinne zu verstehen ist. Deshalb geht auch der Einwand ins Leere, der operative Eingriff sei kostenmäßig günstiger als eine langwierige anderweitige Therapie (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 9/04 R, RdNr 15 mwN).

ddd) Hinzu kommen schließlich verfassungsrechtliche Erwägungen, die insgesamt dem klägerischen Begehren widersprechen. Die gesetzliche Ausgestaltung des Leistungsrechts für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden verletzt insbesondere weder das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art 2 Abs 2 S 1 des Grundgesetzes <GG>) Versicherter noch deren Grundrecht aus Art 2 Abs 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip. Der Gesetzgeber hat lediglich in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Überprüfung des Qualitäts- und des Wirtschaftlichkeitsgebots zu umreißen. Es ist dem Gesetzgeber nicht von Verfassungs wegen verwehrt, zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringung, im Interesse einer Gleichbehandlung der Versicherten und zum Zweck der Ausrichtung der Leistungen am Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ein Verfahren vorzusehen, in dem neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse sachverständig geprüft werden, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkassen auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen. Grundsätzlich nimmt es das Verfassungsrecht hin, dass der Gesetzgeber den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unter Abgrenzung der Leistungen ausgestaltet, die der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet werden. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Verfassungsunmittelbare Leistungsansprüche erwachsen Versicherten lediglich als Ausnahme in – bei dem Kläger gerade nicht vorliegenden – Fällen einer notstandsähnlichen Situation aufgrund einer lebensbedrohlichen oder vorhersehbar tödlich verlaufenden Krankheit, in der ein erheblicher Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist und für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht existiert (zu neuen Heilmitteln Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R, RdNr 22 mwN).

Auch für einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) ist nichts ersichtlich. Der allgemeine Gleichheitssatz gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. Er gilt sowohl für ungleiche Belastungen als auch für ungleiche Begünstigungen. Verboten ist auch ein gleichheitswidriger Ausschluss, bei dem eine Begünstigung dem einen Personenkreis gewährt, dem anderen aber vorenthalten wird (zu neuen Heilmitteln Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R, RdNr 23 mwN). Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten, auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen könne. Dabei gilt ein stufenloser, am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen. Eine strengere Bindung des Gesetzgebers ist insbesondere anzunehmen, wenn die Differenzierung an Persönlichkeitsmerkmale anknüpft, wobei sich die verfassungsrechtlichen Anforderungen umso mehr verschärfen, je weniger die Merkmale für den Einzelnen verfügbar sind oder je mehr sie sich denen des Art 3 Abs 3 GG annähern. Eine strengere Bindung des Gesetzgebers kann sich auch aus den jeweils betroffenen Freiheitsrechten ergeben. Im Übrigen hängt das Maß der Bindung unter anderem davon ab, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Kriterien zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird. Das Grundrecht ist aber verletzt, wenn der Gesetzgeber eine Gruppe von Normadressaten anders als eine andere behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen (zu neuen Heilmitteln Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R, RdNr 24 mwN). Daran fehlt es jedoch.

Das Verbot mit Erlaubnisvorbehalt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden begründet zwar eine Ungleichbehandlung in Fällen, in denen Versicherte an einer Krankheit im Sinne von § 27 Abs 1 S 1 SGB V leiden, zu deren Behandlung bestimmte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – mangels Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht oder noch nicht durchführbar sind, während die Behandlung bei einer anderen Erkrankung nach Anerkennung des Nutzens und Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses durchführbar ist (zu neuen Heilmitteln: Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R, RdNr 25).

Eine solche Ungleichbehandlung wäre indes sachlich gerechtfertigt. Das in § 135 SGB V geregelte grundsätzliche Verbot mit Erlaubnisvorbehalt durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V dient der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten – wie dargelegt – am Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot. Deren Zweck ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden darf. Eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist dementsprechend grundsätzlich erst dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchführbar, wenn über dessen Qualität und Wirkungsweise zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Das setzt einen Erfolg in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen voraus. Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit des Heilmittels ablesen lassen (zu neuen Heilmitteln Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R, RdNr 26 f mwN).

Das Gesetz garantiert zugleich mit der Sicherung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Überprüfung des Gemeinsamen Bundesausschusses die Gleichbehandlung der Versicherten, um den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) zu beachten. Der Gesetzgeber muss den Versicherten Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht gewährleisten. Es wäre vor dem allgemeinen Gleichheitssatz nicht zu rechtfertigen, würde der Gesetzgeber natürliche Personen zwar in gleicher Weise dem Versicherungs- und Beitragszwang der gesetzlichen Krankenversicherung unterwerfen, ihnen aber trotz gleicher Erkrankung und gleichem Anspruch auf Krankenbehandlung rechtlich unterschiedliche Chancen eröffnen, ihren Anspruch zu verwirklichen (zu neuen Heilmitteln Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R, RdNr 28 mwN).

Um das Ziel der Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen, regelt das Gesetz das Prüfverfahren für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Es sichert die gleichen Rechtsansprüche der Versicherten auf Krankenbehandlung, indem die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen, wenn der Gemeinsame Bundessausschuss zuvor ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen anerkannt und in den Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat (vgl § 135 Abs 1 S 1 SGB V). An der gebotenen Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens und Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung fehlt es dagegen, wenn der Gemeinsame Bundessausschuss – wie vorliegend – eine entsprechende Empfehlung nicht abgegeben hat, ohne dass ein Systemversagen vorliegt (zu neuen Heilmitteln Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R, RdNr 29 mwN).

eee) Wenn dem Kläger nach alledem ein Primäranspruch auf Versorgung mit der Radiofrequenzablation nicht zusteht, kann die zwischen den Beteiligten auch umstrittene Frage offen bleiben, ob der Kläger – wie die Beklagte meint – den gesetzlichen Beschaffungsweg (§ 13 Abs 3 SGB V) nicht eingehalten hat.

cc) Soweit der Kläger Zinsaufwendungen geltend macht, kann er auch hiermit nicht durchdringen. Zwar wären diese als notwendige Beschaffungskosten Teil der Kostenerstattung, weil die Erstattung „in entstandener Höhe“ (§ 13 Abs 3 S 1 SGB V) der allgemeinen Regelung des § 44 Abs 1 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil – (SGB I) bis § 44 Abs 3 SGB I insoweit vorgeht (Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2012 – B 1 KR 3/12 R –, RdNr 43 mwN). Jedoch steht dem Kläger – wie dargelegt – ein Hauptanspruch nicht zu, weshalb dem Kläger auch kein hierauf fußender Zinsanspruch zustehen kann.

b) Wenn danach die Anfechtungsklage unbegründet ist, ist auch die mit ihr kombinierte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs 4 SGG iVm § 56 SGG unbegründet, weil in Verfahren der vorliegenden Art eine zulässige und begründete Leistungsklage wegen des der Kombination immanenten Stufenverhältnisses ihrerseits eine zulässige und begründete Anfechtungsklage voraussetzt und weil dem Kläger der geltend gemachte Anspruch auf Kostenerstattung – wie aufgezeigt – nicht zusteht.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 193 Abs 1 S 1 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten insgesamt einander keine Kosten zu erstatten haben, weil der Kläger mit seinem Begehren im Klageverfahren vollumfänglich unterlag. Die Aufwendungen der Beklagten sind schon von Gesetzes wegen nicht erstattungsfähig (§ 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 193 Abs 4 SGG iVm § 184 Abs 1 SGG).

6. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 183 S 1 SGG).