Entscheidung S 20 KR 163/21

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde ein bei der beklagten Krankenkasse Versicherter am 04. Dezember 2016 um 01.05 Uhr mit einem Rettungswagen sediert und intubiert mit einer Kopfplatzwunde, einer Prellmarke links thorakal, einer Pupillendifferenz und einer Blutalkoholkonzentration von 4,8 Promille eingeliefert. Das Krankenhaus veranlasste im Rahmen der sog „CT Polytrauma Spirale“ eine Computertomographie des Schädels und verlegte den Versicherten um 02.20 Uhr mit einer akuten subduralen Blutung mit Mittellinienverdrängung in eine neurochirurgische Klinik. Das Krankenhaus rechnete seine am 04. Dezember 2016 erbrachten Leistungen als stationäre Behandlung ab (1.065,13 Euro, Fallpauschale DRG B78B <Intrakranielle Verletzung, Alter > 0 Jahre, ohne komplizierende Diagnose, ein Belegungstag>). Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst, nahm eine Rechnungsprüfung vor und verrechnete ihn dann mit unstreitigen Vergütungsforderungen.

Nachdem außerprozessuale Versuche einer Einigung nicht zum Erfolg führten, erhob die Klägerin mit Schriftsatz vom 02. November 2021 – bei dem erkennenden Gericht eingegangen am gleichen Tage – Klage, mit der sie ihr auf vollständige Zahlung des Rechnungsbetrages gerichtetes Begehren weiterverfolgt. Sie meint im Wesentlichen, aus dem CT-Befund und den Kurven ergebe sich, dass der Versicherte auf der Intensivstation gelegen habe und er deshalb trotz der späteren Verlegung in eine andere Klinik vollständig in das stationäre Setting des Krankenhauses integriert gewesen sei, weshalb eine Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung erfolgen müsse.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.065,13 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. Oktober 2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält dem klägerischen Vorbringen entgegen, der Versicherte habe sich keine 1,5 Stunden im Krankenhaus der Klägerin befunden, die durchgeführte Behandlung habe nicht einer vollstationären Behandlung entsprochen. Der Versicherte sei nicht physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem eingegliedert gewesen. Die Versorgung sei im Rahmen der ersten Hilfe erfolgt, er wurde nach der erforderlichen diagnostischen Maßnahme weiterverlegt. Die Behandlung auf der Rettungsstelle sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Verweis auf Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R) regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet, es handele sich dann um eine ambulante Notfallbehandlung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei. Im Übrigen ergebe sich aus § 4 des Landesvertrages, dass dann, wenn die Aufnahmeuntersuchung ergebe, dass die Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen in einem anderen Krankenhaus erfolge, eine Abrechnung hierfür unzulässig sei.

Die Klage hat keinen Erfolg.

1. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs 5 SGG unmittelbar zulässig, denn es geht bei einer auf Zahlung einer Fallpauschalenvergütung gemäß § 109 Abs 4 S 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) iVm § 17b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG), § 7 Abs 1 S 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG), § 7 Abs 2 KHEntG und § 9 Abs 1 S 1 KHEntgG und der Fallpauschalenvereinbarung 2016 – in der Fassung, die die genannten Regelungen zum Zeitpunkt der Rechnungslegung hatte, weil mangels entsprechender (Übergangs-)Regelungen in Rechtsstreitigkeiten über schon abgeschlossene Zeitpunkte und Zeiträume das zum damaligen Zeitpunkt geltende Recht anzuwenden ist (sog Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu nur Bundessozialgericht, Urteil vom 24. Juni 2020 – B 4 AS 8/20 R, RdNr 21 mwN), was im Übrigen auch für die weiteren zitierten Vorschriften gilt – gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen so genannten Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (vgl zur Zulässigkeit auch Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R, RdNr 7 mwN).

2. Die danach zulässige Klage ist jedoch unbegründet. Die beklagte Krankenkasse hat die eingeklagte unstreitige Forderung in Höhe eines Betrages von 1.065,13 Euro für andere Behandlungen durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch in derselben Höhe erfüllt. Denn das Krankenhaus hatte keinen Anspruch auf die hier letztlich streitige, von der beklagten Krankenkasse gezahlte Vergütung für die am 04. Dezember 2016 erbrachten Leistungen. Es durfte seine zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen nicht als vollstationäre Behandlung abrechnen.

Dem klagenden Krankenhaus steht keine Fallpauschalenvergütung gemäß § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 17b KHG, § 7 Abs 1 S 1 KHEntgG, § 7 Abs 2 KHEntG und § 9 Abs 1 S 1 KHEntgG und der Fallpauschalenvereinbarung 2016 zu. Gemäß § 109 Abs 4 S 3 SGB V entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch Versicherte, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) erfolgt, also abgesehen von Notfällen von dessen Versorgungsauftrag umfasst wird, und im Einzelfall im Sinne von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Das Krankenhaus führte hier indes nur eine Aufnahmeuntersuchung durch. Es behandelte den Versicherten nicht – wie abgerechnet – vollstationär, sondern ambulant als Notfall im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Die Notfallbehandlung wurde nicht allein deshalb zu einer stationären Behandlung, weil das Krankenhaus für die Aufnahmeuntersuchung eine aufwändige Diagnostik betrieb und die Notfallbehandlung auch auf der Intensivstation des Krankenhauses durchgeführt wurde <dazu a)>. Ein den Erstattungsanspruch ausschließender oder mindernder Vergütungsanspruch des Krankenhauses ergibt sich auch nicht aus anderen Anspruchsgrundlagen <(dazu b)>.

a) Das Krankenhaus hatte keinen Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Behandlung. Für eine vollstationäre Behandlung des Versicherten bedurfte es ihrer Aufnahme in das Krankenhaus. Hieran fehlte es. Das Krankenhaus behandelte den Versicherten nur ambulant.

aa) Der Beginn der vollstationären Behandlung Versicherter setzt deren vorherige Aufnahme in das Krankenhaus voraus. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut des § 39 Abs 1 S 2 SGB V sowie den Gesetzesmaterialien zu § 39 SGB V (vgl BT-Drucks 12/3608 S 82) und entspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der die Kammer folgt, weil sie sie für in sich abgewogen und überzeugend hält. Als Aufnahme wird die organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses verstanden. Von einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist jedenfalls dann auszugehen, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Maßgeblich ist hierbei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer im Krankenhaus, sondern die zur Zeit der Aufnahmeentscheidung auf Grundlage des hierbei getroffenen Behandlungsplans prognostizierte. Denn eine einmal auf Grundlage der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem kann grundsätzlich nicht rückwirkend entfallen, etwa indem ein Versicherter gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt. Gleiches gilt für den Fall, dass die Prognose zur stationären Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der bei der Aufnahme erkennbaren Umstände objektiv zutreffend war, sich jedoch aufgrund erst später erkennbarer Umstände rückblickend als unzutreffend erweist (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 11 mwN).

Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 12 mwN).

bb) Einer Aufnahmeentscheidung bedarf es auch bei Einlieferung eines Patienten in das Krankenhaus durch den Rettungsdienst. Die Aufnahmeentscheidung muss dabei weder ausdrücklich erklärt noch förmlich festgehalten werden. Sie kann sich auch aus der bereits eingeleiteten Behandlung selbst ergeben, etwa wenn ein Schwerverletzter bei seiner Einlieferung in das Krankenhaus sofort für eine Notoperation vorbereitet oder sofort auf die Intensivstation verbracht wird. Dennoch ist die nachfolgende stationäre Behandlung immer von der vorausgehenden Aufnahmeuntersuchung zu unterscheiden, die je nach Lage des Einzelfalls sehr kurz, aber auch sehr intensiv sein kann. Erfolgt eine Aufnahme, wird die Aufnahmeuntersuchung Teil der stationären Behandlung und ist durch die Fallpauschale mitvergütet (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 13 mwN).

Ambulante Notfallbehandlung auf der einen und Aufnahmeuntersuchung auf der anderen Seite lassen sich nicht trennscharf voneinander abgrenzen. Denn neben der akuten Erstversorgung hat der behandelnde Krankenhausarzt im Rahmen der Notfallbehandlung – wie bei jeder Aufnahmeuntersuchung – zu überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist und in seinem Krankenhaus überhaupt durchgeführt werden kann. Zu einer Weiterverweisung kann es daher auch in den Fällen kommen, in denen Versicherte als Notfall mit einem Rettungswagen durch einen Notarzt in ein Krankenhaus eingeliefert werden, das aufgrund der Aufnahmeuntersuchung zu dem Ergebnis gelangt, dass es über keinen Versorgungsauftrag für die medizinisch erforderliche stationäre Behandlung verfügt. Das Krankenhaus ist insoweit Teil einer Rettungskette, wie sich dies hier für das Land Brandenburg aus § 12 Abs 1 S 3 des Gesetzes über den Rettungsdienst im Land Brandenburg – Brandenburgisches Rettungsdienstgesetz – (BbgRettG) ergibt. Das Krankenhaus muss den Patienten umgehend einem anderen geeigneten Krankenhaus zur stationären Behandlung zuweisen, wenn sein eigener Versorgungsauftrag die erforderliche Behandlung des Patienten nicht umfasst oder es trotz Versorgungsauftrags tatsächlich nicht dazu in der Lage und ein geeignetes Krankenhaus in zumutbarer Zeit erreichbar ist. In einem Notfall darf ein Krankenhaus außerhalb seines Versorgungsauftrags stationär nur dann behandeln, wenn eine Weiterverweisung des Patienten in ein Krankenhaus, das über den erforderlichen Versorgungsauftrag verfügt, medizinisch kontraindiziert ist oder aus anderen Gründen ein solcher Transfer in zumutbarer Zeit nicht möglich ist (vgl zum saarländischen Landesrecht: Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 14 mwN).

Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, dass eine Weiterverweisung an ein anderes Krankenhaus medizinisch erforderlich ist, schließt dies eine vergütungswirksame stationäre Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich aus. Etwas anderes kommt ausnahmsweise nur dann in Betracht, wenn sich das erstangegangene Krankenhaus entschlossen hat, den Patienten an ein anderes Krankenhaus weiterzuverweisen, es zB jedoch zuvor noch Prozeduren anwendet, die der Notfallbehandlung ihr Gepräge geben (etwa eine Notoperation zur Herbeiführung der Transportfähigkeit), jedoch nicht einmal in ihrem Kern im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgebildet sind. Anderenfalls sind Maßnahmen der ambulanten Notfallbehandlung, wie sie typischerweise vorgenommen werden, wenn sich daran keine stationäre Behandlung im erstangegangenen Krankenhaus anschließt, der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen. Die im Rahmen einer solchen Behandlung erbrachten Leistungen sind aus der Gesamtvergütung zu vergüten (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 17 mwN).

Abgesehen von den oben beispielhaft genannten besonderen Fallgestaltungen stellen Notfallbehandlungsmaßnahmen keine stationäre Behandlung dar, wenn sie im Anschluss an die Aufnahmeuntersuchung mit dem Ergebnis einer Weiterverweisung an ein anderes Krankenhaus lediglich dazu dienen, den Zustand des Patienten zu stabilisieren und seine Transportfähigkeit für einen Transport in zumutbarer Zeit aufrechtzuerhalten. Es handelt sich dann nur um eine fortgesetzte ambulante Notfallbehandlung (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 18).

cc) Nach den vorstehenden Grundsätzen wurde der Versicherte im klägerischen Krankenhaus nicht stationär behandelt. Eine Weiterverweisung an ein anderes Krankenhaus liegt hier vor, ohne dass es zur Aufnahme in das zunächst vom Rettungsdienst angefahrene klägerische Krankenhaus gekommen ist.

Entgegen der Auffassung der Klägerin lässt sich aus den objektiven Umständen des tatsächlichen Geschehensablaufes eine konkludente Aufnahmeentscheidung nicht ableiten. Die unmittelbar nach Einlieferung des Versicherten durchgeführte Computertomographie des Schädels war nicht Folge einer Aufnahmeentscheidung, sondern diente angesichts des zeitlichen Ablaufs dazu, im Rahmen einer Aufnahmeuntersuchung schnell das weitere therapeutische Vorgehen abzuklären. Auch Intubation und künstliche Beatmung des Versicherten begründeten selbst dann keine vollstationäre Behandlung, wenn sie nicht bereits die Aufnahmeuntersuchung absicherte, sondern erst erfolgte, als der Entschluss gefasst war, den Versicherten zur stationären neurochirurgischen Behandlung an ein anderes Krankenhaus weiter zu verweisen. Betrachtet man diese Behandlungsmaßnahmen, kann nicht von einer Inanspruchnahme spezifischer Krankenhausleistungen ausgegangen werden. Vielmehr ergibt sich bereits aus den EBM-Ä-Ziffern 01220 und 01221, dass künstliche Beatmung und Intubation auch im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung erbracht und nach dem für das Vertragsarztrecht geltenden Vergütungssystem abgerechnet werden können (vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 21).

dd) Eine über Intubation und Beatmung hinausgehende organisatorische Eingliederung der Versicherten in die Infrastruktur des klägerischen Krankenhauses kann auch nicht allein daraus hergeleitet werden, dass die Behandlung nach dem Vortrag der Klägerin zum Teil auf der Intensivstation erfolgte. Abgesehen davon, dass die Kammer aus der Behandlungsdokumentation nicht zweifelsfrei eine Verlegung aus der Rettungsstelle auf die Intensivstation entnehmen kann, ist ein Vergütungsanspruch in diesem Fall deshalb ausgeschlossen, weil eine – hier angesichts des insgesamt von der Einlieferung bis zur Verlegung lediglich 90 Minuten andauernden Aufenthaltes des Versicherten in dem klagenden Krankenhaus nur besonders kurzzeitige – Aufnahme des Versicherten auf die Intensivstation des Krankenhauses gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) verstoßen hätte (so auch Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 22 aE).

b) Die Aufnahmeuntersuchung erfüllt schließlich auch keinen sonstigen Vergütungstatbestand, auf den das klagende Krankenhaus einen Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse stützen könnte.

Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf eine gesonderte Vergütung der Aufnahmeuntersuchung, wenn diese – wie hier geschehen – Hand in Hand mit der aus der Gesamtvergütung zu finanzierenden ambulanten Notfallbehandlung einhergeht und in tatsächlicher Hinsicht von dieser nicht unterschieden werden kann (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 24).

Ein Vergütungsanspruch wegen vorstationärer Behandlung scheidet hier im Übrigen auch aus anderen Gründen aus. Die von § 115a SGB V geforderte „Verordnung von Krankenhausbehandlung“ setzt eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraus. Eine Einweisung durch den Rettungsdienst ist hiermit nicht vergleichbar. Sie kann nicht an die Stelle der vertragsärztlichen Verordnung treten, da der Rettungsdienst gemäß § 75 Abs 1b S 1 SGB V nicht Teil der vertragsärztlichen Versorgung, sondern organisatorisch von dieser getrennt ist. Es handelt sich um eine staatliche Aufgabe, die im Land Brandenburg durch die Landkreise und die kreisfreien Städte wahrgenommen werden, die diese Aufgabe als pflichtige Selbstverwaltungsaufgabe erfüllen (vgl zu dem bodengebundenen Rettungsdienst: § 6 Abs 1 S 1 BbgRettG). Zudem liegen den Entscheidungen des Rettungsdienstes andere Überlegungen zugrunde als jene, die für eine ärztliche Verordnung einer vorstationären Behandlung bestimmend sind. Dies ergibt sich hier aus § 2 Abs 1 BbgRettG. Danach dient der Rettungsdienst der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr (Satz 1) und umfasst folgende Aufgaben: 1. die bedarfsgerechte und flächendeckende Notfallrettung von Personen, 2. den qualifizierten Krankentransport und 3. die Durchführung von Maßnahmen bei Schadensereignissen mit einem Massenanfall von verletzten oder erkrankten Personen (MANV; Satz 2). Hingegen beruht die vertragsärztliche Verordnung einer vorstationären Behandlung auf der Überlegung, dass eine Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung medizinisch geeignet ist, speziell die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vgl zum saarländischen Landesrecht: Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 11/20 R, RdNr 25 mwN insbesondere auch unter Verweis auf Sozialgericht Lüneburg, Urteil vom 28. Januar 2021 – S 9 KR 76/18, RdNr 26).

Ein weitergehender Vergütungsanspruch ist auch nicht in dem „Vertrag über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung – § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V –“ zwischen der Brandenburgischen Krankenhausgesellschaft eV und den Verbänden der Krankenkassen im Land Brandenburg geregelt; vielmehr ergibt sich – hierauf hat die Beklagte auch schon zu Recht hingewiesen – aus § 4 S 3 des Vertrages, dass dann eine Abrechnung unzulässig ist, wenn die Aufnahmeuntersuchung ergibt, dass keine Krankenhausbehandlung oder eine solche erst zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich ist oder diese – wie hier – aus medizinischen Gründen in einem anderen Krankenhaus erfolgt.

3. Mangels bestehenden Anspruches in der Hauptsache kann die Klägerin auch mit ihrem auf die Regelungen des § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 291 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) iVm § 288 Abs 1 S 2 BGB zu stützenden Zinsbegehren nicht durchdringen.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

5. Die endgültige Streitwertfestsetzung gemäß § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 1 Abs 2 Nr 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG) iVm § 63 Abs 2 S 1 GKG erfolgt durch gesonderten Beschluss (vgl zu dem Erfordernis eines gesonderten Beschlusses: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12. November 2008 – L 9 KR 119/08, RdNr 1 ff).