Entscheidung 12 U 139/23

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das am 26.07.2023 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer - Einzelrichter - des Landgerichts Frankfurt (Oder), Az. 14 O 305/20, teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst: 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 12.000 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25.12.2020 zu zahlen.
   
   
2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche weiteren materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, welche dieser aus der ärztlichen Behandlung vom 22.02. bis 14.03.2017 im Hause der Beklagten entstanden sind und noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.
   
   Die weitergehende Klage wird abgewiesen, die weitergehende Berufung und die Anschlussberufung werden zurückgewiesen.
   
   
3. Die Kosten des Rechtsstreits tragen zu 85 % die Klägerin und zu 15 % die Beklagte.
   
   
4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Den Parteien bleibt nachgelassen, die gegen sie gerichtete Vollstreckung der jeweils anderen Partei durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des nach dem Urteil vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die vollstreckende Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
   
   
5. Die Revision wird nicht zugelassen.

I.

Die Klägerin macht Schmerzensgeld und die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für weitere materielle und immaterielle Schäden mit der Behauptung einer fehlerhaften ärztlichen Behandlung geltend.

Am 21.02.2017 erlitt die Klägerin in Polen einen Verkehrsunfall mit schweren Verletzungen unter anderem des rechten Armes. Die Versorgung erfolgte zunächst in einem Krankenhaus in Z...G.... Auf eigenen Wunsch wurde sie am 22.02.2017 in das Klinikum der Beklagten verlegt, wo am gleichen Tag eine Angiographie durchgeführt wurde. Auf den Bericht vom 23.02.2017 wird Bezug genommen.

Im Zeitraum vom 23.02.2017 bis zum 13.03.2017 führten die Ärzte der Beklagten sechs Operationen u.a. zur Wundversorgung mit dem Ziel der Wiederherstellung des rechten Armes durch, wobei am 25.02.2017 erneut über die mögliche Amputation des Armes gesprochen wurde.

Am 14.03.2017 bemerkte die Klägerin Verfärbungen der Finger ihrer rechten Hand. Die behandelnden Ärzte entschieden nach Hinzuziehung einer Gefäßchirurgin gegen 18:30 Uhr und einer Dopplersonographie, die einen gesicherten Gefäßverschluss ergab, gegen 19:30 Uhr, die Klägerin in Absprache mit der aufnehmenden Klinik nach B...S... zu verlegen. Die Verlegung erfolgte mit einem Notarztwagen um 20:12 Uhr. Die Klägerin wurde operiert und die arterielle Thrombose entfernt. Nachdem in der Folgezeit der venöse Abstrom im Hand- und Unterarmbereich nicht wieder eröffnet werden konnte, musste der rechte Arm der Klägerin am 17.03.2017 amputiert werden. Die Klägerin hat einen Grad der Behinderung von 70.

Im Übrigen wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils Bezug genommen.

Das Landgericht hat die Beklagte zur Zahlung von 5.000 € nebst Zinsen verurteilt und zur Begründung ausgeführt, ein Behandlungsfehler am 14.03.2017 sei nach dem Ergebnis des Sachverständigengutachtens nicht festzustellen. Dies gelte sowohl für die Verlegung der Klägerin als auch für die Heparingabe. Allerdings sei der Angiografiebefund vom 22./23.02.2017 fehlerhaft gewesen. Hätten die behandelnden Chirurgen von den Engstellen gewusst, wäre eine Erweiterungsplastik eingesetzt und der Gefäßverschluss am 14.03.2017 verhindert worden. Damit sei auch die Amputation der Beklagten zuzurechnen. Allerdings müsse davon ausgegangen werden, dass der rechte Arm der Klägerin bereits durch den Unfall so schwer geschädigt gewesen sei, dass sie auch bei Erhalt des Armes diesen nicht wieder hätte gebrauchen können. Er hätte dann allenfalls die Funktion im Sinne einer „Bioprothese“ gehabt. Ebenso hätte die Klägerin mit dauerhaft intensiven Schmerzzuständen einschließlich einer starken Schmerzmedikamentation leben müssen. Angesichts dessen sei ein Schmerzensgeld i.H.v. 5.000 € angemessen. Dem Feststellungsantrag sei nicht stattzugeben, nachdem die Klägerin materiellen Schadensersatz bislang nicht beziffert habe. Dies gelte auch für zukünftige materielle Schäden. Auch hinsichtlich der immateriellen Folgeschäden fehle es an einem Feststellungsinteresse, nachdem sie weder dargetan habe noch sonst ersichtlich sei, welche immateriellen Folgeschäden, die noch nicht berücksichtigt seien, auftreten könnten. Hinzu komme, dass die Klägerin ein sehr schweres Trauma in dem Bereich erlitten habe, sodass auch nicht festzustellen sei, dass nachfolgende Operationen, wie z.B. an der Schulter, auf den vorliegenden Behandlungsfehler zurückgeführt werden könnten. Eine Schmerzensgeldrente komme nicht in Betracht. Wegen der tatsächlichen Feststellungen und rechtlichen Ausführungen wird auf das angefochtene Urteil einschließlich der Berichtigungsbeschlüsse vom 02.08.2023 und 14.08.2023 Bezug genommen.

Die Klägerin hat gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 27.07.2023 zugestellte Urteil mit einem am 22.08.2023 beim Brandenburgischen Oberlandesgericht eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt und diese innerhalb der bis zum 27.10.2023 verlängerten Berufungsbegründungsfrist am 26.10.2023 begründet. Zur Begründung führt sie aus, das Landgericht gehe fehlerhaft lediglich von einem falschen Angiografiebefund aus und übersehe zwei weitere Behandlungsfehler, die in ihrer Gesamtheit das Behandlungsgeschehen als grob fehlerhaft darstellten. Damit läge die Beweislast, dass der rechte Arm auch bei sorgfaltsgerechter Behandlung hätte amputiert werden müssen, bei der Beklagten. Es hätte von einer Amputation eines potentiell gesunden Armes ausgegangen und damit das Schmerzensgeld voll zugesprochen werden müssen. So hätte die Beklagte die operative Versorgung des Verschlusses der Rekonstruktion deutlich schneller im eigenen Hause realisieren können und müssen. Auch eine Thrombektomie, wie sie auch in B...S... durchgeführt worden sei, wäre möglich gewesen. Die Beklagte habe auch nicht bestritten, dass ihr diese möglich gewesen sei. Lediglich eine angiografische Diagnostik sei nicht möglich gewesen. Der mit der Verlegung einhergehende Zeitverzug stelle deshalb einen klaren Behandlungsfehler dar. Auch die Zeitverzögerung bei der Verlegung selbst sei ein Behandlungsfehler. Wäre sie, die Klägerin, lediglich eine Stunde früher verlegt worden, hätte die Amputation vermieden werden können. Die unterbliebene Heparingabe, wie sie der Sachverständige noch in zwei Gutachten festgestellt habe, stelle einen (vierten) Behandlungsfehler dar. Zwar gehe der Sachverständige in seiner Anhörung von einer ausreichenden Heparingabe aus. Dabei stütze er sich jedoch lediglich auf Angaben der Beklagten. Aus dem Krankenblatt hingegen ergebe sich eine regelmäßige Heparingabe um 20:00 Uhr. Es erschließe sich deshalb nicht, warum diese am 14.03.2017 bereits 1,5 Stunden früher erfolgt sein solle. Die vorgelegte Patientenkurve finde sich nicht in der Krankenakte, die, wie der Sachverständige Dr. R... im Gutachten vom 10.08.2021 festgehalten habe, neu nummeriert gewesen sei. Es bestehe deshalb der Verdacht der Manipulation. Schließlich habe das Landgericht ihren Vater nicht als Zeugen vernommen zu dem Vortrag, sie hätte vor der Amputation sämtliche Finger ihrer rechten Hand mehrere Zentimeter in jede Richtung bewegen können. Damit habe auch die Aussicht auf Heilung und Wiederherstellung des Armes bestanden. Bei der Schmerzensgeldbemessung habe das Landgericht die schweren Depressionen nicht berücksichtigt. Bereits danach sei das Schmerzensgeld deutlich zu niedrig bemessen. Hinzu trete die dauerhafte Entstellung in noch sehr jungem Alter. Wegen der außergewöhnlichen Umstände bestehe auch Raum für die beantragte Schmerzensgeldrente. Der Feststellungsantrag sei hinsichtlich der materiellen Schäden bereits deshalb begründet, weil sie dauerhaft Opioide einnehmen müsse und eine Entzugstherapie bevorstehe.

Die Klägerin beantragt,

das angefochtene Urteil teilweise abzuändern und die Beklagte über den erstinstanzlich bereits zugesprochenen Betrag in Höhe von 5.000,00 Euro hinaus wie folgt zu verurteilen:

1. Die Beklagte wird verurteilt, an sie ein Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, den Betrag von 110.000,00 Euro aber nicht unterschreiten sollte, nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
   
   
2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche weiteren materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, welche ihr aus der ärztlichen Behandlung durch die Beklagte (Behandlungszeitraum vom 22.02.2017 bis 14.03.2017) entstanden sind und noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.
   
   
3. Die Beklagte wird verurteilt, ihr ab dem 17.03.2017 eine lebenslange und vierteljährlich im Voraus zu zahlende monatliche Schmerzensgeldrente, deren Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, jedoch einen Betrag in Höhe von 700,00 Euro nicht unterschreiten sollte, zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und im Wege der Anschlussberufung das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Sie führt aus, bereits nach dem von der Klägerin eingeholten Privatgutachten des Prof. B... liege kein Behandlungsfehler vor. Nachdem der gerichtlich bestellte Sachverständige dies anders gesehen habe, hätte das Landgericht eine neue Begutachtung anordnen müssen. Hierfür sprächen auch die vom Landgericht im Urteil angesprochenen offenkundigen Zweifel an der Expertise des Sachverständigen. Widersprüche zwischen den Gutachten insbesondere zur Aktivierung des Gerinnungsvorganges seien nicht aufgeklärt worden. Heparin sei ordnungsgemäß gegeben worden. Nach dem dem gerichtlichen Sachverständigen von Anfang an vorliegenden Krankenblatt sei auch am 14.03.2017 das Medikament Fragmin P verabreicht worden, unabhängig davon, dass dieses Medikament nur der hier nicht problematischen venösen Thromboseprophylaxe diene. Schließlich seien weder die Verlegungsentscheidung selbst noch die Dauer der Verlegung behandlungsfehlerhaft. Jedenfalls fehle es an der Kausalität. Bereits Prof. B... habe festgestellt, dass der rechte Arm der Klägerin durch den Unfall unrettbar verloren gewesen sei. Dies habe auch die Klägerin im Schreiben vom 14.05.2020 aufgegriffen. Auch der gerichtliche Sachverständige gehe sicher von einem unrettbar geschädigten Arm aus. Selbst bei Annahme eines groben Behandlungsfehlers wäre der Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Körperschaden äußerst unwahrscheinlich. Mithin käme ein Ersatzanspruch auch bei Annahme eines einfachen Diagnosefehlers nicht in Betracht. Insoweit äußere sich das Landgericht jedoch bereits nicht, ob es sich hier um eine vertretbare Fehldiagnose oder einen unvertretbaren oder gar einen fundamentalen Diagnoseirrtum handele. Der Sachverständige gehe von einem einfachen Behandlungsfehler aus und halte es lediglich für wahrscheinlich, dass dieser Diagnoseirrtum zu der Amputation geführt habe. Dazu fehlten jedoch Feststellungen im angefochtenen Urteil. Soweit das Landgericht die Schmerzensgeldbemessung an einem Schockschaden orientiere, werde ein Schock als solcher bestritten. Vielmehr sei die Problematik mehrfach besprochen worden und könne nicht zu einem Schockerlebnis führen. Auch die Depression werde bestritten, nachdem sich die Klägerin von Anfang an in psychologischer Mitbetreuung befunden habe.

Der Senat hat den Sachverständigen Dr. R... zur Erläuterung seines Gutachtens angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 18.04.2024 Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung der Klägerin hat in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang teilweise Erfolg. Im Übrigen ist sie ebenso wie die zulässige Anschlussberufung der Beklagten unbegründet.

Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld in Höhe von insgesamt 12.000 € aus dem unstreitig geschlossenen Behandlungsvertrag der Parteien und Delikt, §§ 630a ff, 280, 823 BGB i.V.m. § 253 BGB.

1. Die Mitarbeiter der Beklagten haben schuldhaft ihre Pflichten aus dem Behandlungsvertrag verletzt, indem sie bei der Auswertung der am 22.02.2017 durchgeführten Angiografie die Engstellen im Bereich der eingesetzten Plastik nicht erkannt und in den Befundbericht vom 23.02.2017 aufgenommen haben. Zutreffend nimmt das Landgericht, gestützt auf die entsprechenden sachverständigen Feststellungen des Priv. Doz. Dr. med. R..., insoweit einen vorwerfbaren Diagnoseirrtum an.

Die Beklagte hat im Rahmen der Diagnostik mit der Angiografie am 22.02.2017 die notwendige Befunderhebung durchgeführt. Dies stellen weder die Parteien noch die Sachverständigen R... und B... in Frage. Eine darüber hinausgehende Befunderhebung war nicht notwendig. Damit bleibt hier lediglich Raum für die Annahme eines Diagnoseirrtums, der objektiv auf eine Fehlinterpretation der erhobenen Befunde zurückzuführen ist, allerdings nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler gewertet werden kann. Diese Zurückhaltung greift jedoch dann nicht, wenn Symptome vorliegen, die für eine bestimmte Erkrankung kennzeichnend sind, vom Arzt aber nicht ausreichend berücksichtigt werden (vgl. BGH, Urteil vom 8. Juli 2003 – VI ZR 304/02 – Rn. 9 - 12, juris). So liegt der Fall letztlich auch hier.

Der Sachverständige R... hat bereits in seinem Ausgangsgutachten ausgeführt, die Angiografie sei seitens des radiologischen Befundes als regelhaft und ohne Auffälligkeiten beschrieben worden. Das sei sie jedoch nicht gewesen. Sie habe eindeutig Engstellen an den Anastomosen ergeben. Nach seinem eigenen Befund verlaufe die Interposition S-förmig bei einer Einengung der oberen Anastomose von 50 % und der unteren Anastomose von 70 %. Hierbei handele es sich um einen wichtigen Befund, weil dieser geeignet sei, dass sich die Rekonstruktion wieder verschließt. An diesen Ausführungen hält der Sachverständige sowohl in seinem zweiten Ergänzungsgutachten als auch im Rahmen seiner Anhörung vor dem Landgericht fest. Ein Widerspruch zu den Ausführungen des Privatsachverständigen B... besteht dabei nicht. Denn dieser verhält sich zu der Frage der fehlerhaften Befundauswertung in seinem Gutachten nicht, sondern greift für seine Begutachtung primär auf die (fehlerhafte) Befundauswertung zurück. Weiter beschreibt auch er einen Kalibersprung, einen S-förmigen Verlauf und eine wesentlich dünnere A. brachialis, als das Transplantat. Eine Bewertung der Einengung nimmt er nicht vor.

Es besteht auch kein Anhalt dafür, den damit gegebenen Diagnoseirrtum als nicht vorwerfbar anzusehen. Der Sachverständige, der die erhebliche Problematik der Einengung bei Auswertung der Bilder erkannt hat, lässt keinen Zweifel an der Fehlerhaftigkeit der Auswertung und Darstellung des Befundes sowie dessen Vorwerfbarkeit im Sinne einer schuldhaften Pflichtverletzung. Es gibt keinen Grund für die Annahme, dass der Behandler die Problematik nicht ebenfalls hätte erkennen können. Dabei geht es hier nicht um einen Irrtum bei der Einordnung der Diagnose, sondern um die technische Auswertung des erhobenen Befundes, die nicht den gleichen Unsicherheiten unterliegt, wie die Zuordnung eines Befundes zu einer konkreten Erkrankung. Diese wichtige und erkennbare Tatsache wäre zugleich ein wesentlicher Aspekt für den Befundbericht gewesen, da hiervon – wie der Sachverständige weiter nachvollziehbar und überzeugend ausführt – die weitere Behandlung der Engstelle abhängt. Denn es unterliegt nach ihm keinen Zweifeln, dass im Falle des Erkennens der Engstelle, jedenfalls derjenigen mit einer Einengung von 70 %, im Rahmen der ohnehin durchzuführenden Operationen eine Erweiterungsplastik erfolgen musste. Vor diesem Hintergrund kann sich die Beklagte auch nicht darauf zurückziehen, die Befundauswertung hätte sich allein auf den Durchfluss konzentrieren dürfen.

Am Vorliegen eines der Beklagten vorwerfbaren Fehlers in der Befundauswertung lässt der Sachverständige auch in seiner erneuten Anhörung vor dem Senat keine Zweifel. Wiederholt hat er überzeugend und anhand des vorliegenden Bildmaterials die bei ordnungsgemäßer Befundauswertung erkennbare Problematik dargestellt und darüber hinaus deutlich gemacht, welche erhebliche Bedeutung die Engstellen für den weiteren Behandlungsverlauf hatten. So hat der Sachverständige R... anschaulich beschrieben, dass die Engstellen wegen ihrer Auswirkungen auf den Blutdurchfluss die ohnehin bei einem Implantat bestehenden Verschlussrisiken steigern und ein erhebliches zusätzliches Risiko für die Entstehung von Thromben bilden. Hiervon geht offenbar auch der Privatsachverständige B... aus, wenn er ausführt, dass die erfolgte Plastik der Arteria brachialis die Thrombenbildung fördert. Insoweit stellt das Vorliegen einer Engstelle eine erhebliche, in einen Befundbericht aufzunehmende Tatsache dar.

Die Beklagte kann nicht mit Erfolg einwenden, dass der Operateur bei der späteren Behandlung sich ohnehin die Plastik angesehen habe. Denn der Operateur, so der Sachverständige, könne die Plastik nur von außen betrachten und deshalb die Problematik nicht erkennen. Insoweit steht der Vortrag weder einem Diagnosefehler entgegen, soweit man den Vortrag dahin versteht, die Tatsache hätte bereits in den Befundbericht nicht aufgenommen werden müssen, noch der Kausalität der Pflichtverletzung für das weitere Vorgehen.

2. Die durch die nicht beseitigten Engstellen begründete Gefahr der Thrombenbildung hat sich vorliegend auch realisiert. Wie der Sachverständige R... sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch in seiner Anhörung überzeugend ausführt, ist es durch die nicht behobene Engstelle in der Plastik zu einem arteriellen Gefäßverschluss gekommen. In seiner Anhörung vor dem Landgericht bezeichnet der Sachverständige den Zusammenhang noch als höchstwahrscheinlich. Vor dem Senat erläutert er jedoch seine Einschätzung weiter. Danach handelt es sich bei dem Verschluss um eine – bereits beschriebene – typische Folge, die auch durch den Operationsbericht vom 14.03.2017 belegt ist. Dort wird ausgeführt: „Nach Freilegung der A. axillaris und Darstellung des freiliegenden autologen Transplantats gelingt die Thrombembolektomie des Interponates und der Unterarmarterien.“ Der Verschluss lag, so der Sachverständige, unmittelbar an der Engstelle vor. Andere Ursachen für den Verschluss sind für ihn nicht erkennbar. Die bestehende Infektion habe sich nicht auf das Implantat, sondern auf die etwas entfernt liegende Osteosynthese bezogen. Der Sachverständige R... hält es zudem für ausgeschlossen, dass es zunächst zu einem venösen und erst im Anschluss zu einem arteriellen Verschluss kam. Zwar komme auch dies durchaus vor, jedoch sehr selten. Anhaltspunkte für diesen besonderen Verlauf bestanden nicht. Der Sachverständige R... führt dazu bereits in seinem Ausgangsgutachten aus, es habe zu keiner Zeit bis einschließlich 14.03.2017 Anzeichen für eine venöse Stauung oder einen erhöhten venösen Druck gegeben. Vielmehr wurde noch am 06.03.2017 ein kräftiger venöser Rückstrom beschrieben. Dem entspricht es, dass sich der Zustand der Klägerin zunächst etwas besserte, während es nach dem Verschluss am 14.03.2017 bereits am 15.03.2017 zu einem erneuten arteriellen Verschluss kam.

Der Sachverständige B... hat hingegen ausgeführt, aus dem Operationsbericht sei erkennbar, dass es seit dem 22.02.2017 zu einer fortschreitenden Verschlechterung der lokalen Wundsituation mit absterbendem Gewebe gekommen sei mit hoher Infektionsgefahr, die sich dann auch realisiert habe. Nachdem bei der Erstversorgung auch die mit Sicherheit verletzten Hauptvenen nicht rekonstruiert worden seien, der Operateur am 27.02.2017 beschreibt eine Unterbindung der Venae brachiales, habe eine venöse Rückstromstörung mit akuten oder chronischen Schwellungszuständen vorgelegen. Die Fotodokumentation vom 23.02.2017 und 15.03.2017 zeige einen massiven Schwellungszustand des rechten Armes. Am 17.03.2017 werden Unterbindungen aller magistralen tiefen und oberflächlichen Ober- und Unterarmvenen beschrieben. In den Hauptvenen wurden bereits alte, verfestigte (organisierte) Thromben und auch ältere Thrombosierungen in den Muskelvenen festgestellt. Solche Thrombosen entstünden nicht innerhalb von 4 Tagen. Daraus zieht der Privatsachverständige den Schluss, dass der venöse Abfluss nur noch über wenige verbliebene oberflächliche Venen und Muskelvenen erfolgt und grenzwertig gewesen sei. Durch die Entfernung der abgestorbenen Muskeln und der Unterbindung der Venen habe sich die Situation weiter verschlechtert; ebenso die Immobilität des Armes.

Dem tritt der Sachverständige R... überzeugend entgegen. Wie bereits ausgeführt, habe sich die bestehende Infektion auf die etwas entfernt liegende Osteosynthese und nicht auf das Implantat in der Arterie bezogen. Weiter träfe es zwar zu, dass die Hauptvenen unterbunden gewesen seien. Jedoch wiesen Venen ein erhebliches Vergrößerungspotential auf; der Blutabfluss sei deshalb über die bestehenden Muskelvenen ausreichend gesichert gewesen. Die Thrombosebildung in den Venen sei erst nach dem 14.03.2017 maßgebend geworden. Dagegen spreche auch nicht das Vorliegen älterer Thromben, die durchaus bereits durch die verzögerte Erstbehandlung in Z...G... entstanden sein können. Jedenfalls aber behinderten sie den Blutabfluss bis zu dem Geschehen am 14.03.2017 nicht entscheidend. In der Gesamtschau der Ausführungen folgt der Senat der Auffassung des Sachverständigen R..., der Verschluss des Implantats sei Folge der nicht erkannten und deshalb nicht behandelten Engstelle. Mithin liegt hier eine am Maßstab des § 286 ZPO bewiesene, auf dem vorwerfbaren Diagnosefehler beruhende Primärverletzung vor, so dass die weitere Frage der Kausalität der Amputation des Armes nach dem reduzierten Beweismaß des § 287 ZPO zu beantworten ist (vgl. BGH, Urteil vom 10. Februar 1987 – VI ZR 68/86 –, Rn. 14, juris).

Soweit die Amputation des Armes nicht ohnehin regelmäßige Folge eines arteriellen Verschlusses ist, ist für den Senat die schwere gesundheitliche Folge der Amputation überwiegend wahrscheinlich auf den arteriellen Verschluss zurückzuführen. Durch die unterbundene arterielle Blutzufuhr kommt es regelmäßig auch zu Thrombosen im venösen Abstrom. Dies war auch hier der Fall. Die jeweils erfolgte Wiederherstellung des Durchstromes führte am 17.03.2017 erneut zu einem Verschluss. Dabei wurde zugleich der Verschluss aller Venen festgestellt, der letztlich die Wiederherstellung der Durchblutung unmöglich und eine Amputation erforderlich machte. Damit liegt ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Primärverschluss am 14.03.2017 und der Amputation vor. Nach dem Sachverständigengutachten und der Anhörung des Sachverständigen vor dem Landgericht und dem Senat sind keine anderen Ursachen erkennbar, als dass die am 17.03.2017 festgestellte Thrombosierung Folge der immer wieder auftretenden arteriellen Verschlüsse war. Dafür spricht auch der Entlassungsbericht des Klinikums B...S... vom 12.04.2017. Dort heißt es zum Aufnahmebefund: „Sichtbar ligitierte tiefe und oberflächliche Armvenen sowie Thrombosierungen von Muskelvenen.“; und im Verlauf: „Zu keinem Zeitpunkt ist es trotz lokaler Lysetherapie gelungen, die venöse Strombahn im Hand- und Unterarmbereich wieder zu eröffnen.“

Der dann der Beklagten obliegende Beweis, dass der Arm auch unabhängig von dem Behandlungsfehler hätte amputiert werden müssen, ist nicht geführt. Der Sachverständige R... hat zwar ausgeführt, die Amputation sei zu jeder Zeit indiziert gewesen. Diese Frage hänge aber von einer Vielzahl von Faktoren ab, die er auf konkrete Nachfrage nicht mit dem notwendigen Beweismaß beantworten konnte. Der Arm müsse immer in der jeweiligen Phase betrachtet werden. Zudem wurde bereits im Entlassungsbrief der Beklagten vom 14.03.2017 beschrieben, dass sich die Wundsituation im Verlauf gebessert habe, so dass die Amputationsgefahr zunächst unter Kontrolle schien. Auch wurde am 10.03.2017 mit der Defektüberdeckung begonnen, die eine Verbesserung der Wundsituation voraussetzte. Der Sachverständige R... hält insgesamt eine ohnehin notwendige Amputation lediglich für wahrscheinlich. Das genügt für den Nachweis eines alternativen Kausalverlaufes nicht.

3. Aufgrund der fachlich fundierten und überzeugend dargestellten und auch im Rahmen seiner Anhörung erläuterten medizinischen Beurteilungen in Auseinandersetzung mit dem Gutachten des Prof. B... besteht weder Anlass für eine weitere Begutachtung, noch für die Einholung eines weiteren Gutachtens eines anderen Sachverständigen.

4. Da die Klägerin sowohl den Behandlungsfehler als auch dessen Kausalität für die Amputation des Armes geführt hat, bedarf es hier keiner weiteren Ausführungen dazu, ob der Diagnosefehler als grob zu beurteilen ist. Für eine Haftung der Beklagten dem Grunde nach bleibt es auch unerheblich, ob neben diesem Fehler weitere Behandlungsfehler der Beklagten treten.

5. Mithin ist der Feststellungsantrag begründet. Aufgrund der schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen einer Amputation hält es der Senat nicht für ausgeschlossen, dass auch in Zukunft materielle oder immaterielle Ansprüche z.B. im Zusammenhang mit der Behandlung des Stumpfes bestehen, die bei einem, wenn auch nur als Bioprothese, verbleibenden Arm nicht entstanden wären. Dabei ist ein zulässig gestellter Feststellungsantrag auch begründet, wenn neben den sachlich-rechtlichen Voraussetzungen des Schadensersatzanspruchs wie hier ein haftungsrechtlich relevanter Eingriff in ein geschütztes Rechtsgut des Geschädigten gegeben ist, der zu den für die Zukunft befürchteten Schäden führen kann (BGH, Urteil vom 16. Januar 2001 – VI ZR 381/99 –, Rn. 8, juris). Für das Feststellungsinteresse ist es ausreichend, wenn künftige Schadensfolgen (wenn auch nur entfernt) möglich, ihre Art und ihr Umfang und sogar ihr Eintritt aber noch ungewiss sind (BGH MDR 2007, S. 792; NJW 2001, S. 1432; Greger in Zöller, ZPO, Kommentar, 34. Aufl., § 256, Rn. 9; Foerste in Musielak, ZPO, Kommentar, 20. Aufl., § 256, Rn. 29). Auf die Wahrscheinlichkeit weiterer Schäden kommt es weder für die Zulässigkeit noch für die Begründetheit des Feststellungsanspruchs an (BGH NJW 2018, S. 1242, Rn. 49; Greger, a. a. O.). Auch ist der Geschädigte grundsätzlich nicht gehalten, seine Klage in eine Leistungs- und eine Feststellungsklage aufzuspalten, wenn bei Klageerhebung ein Teilschaden bereits entstanden, die Entstehung eines weiteren Schadens aber noch zu erwarten ist (BGH NJW-RR 2016, S. 759, Rn. 6, m. w. N., NJW 1984, S. 1552, Rn. 27; Greger, a. a. O., Rn. 7a). Zum Schutz des Geschädigten dürfen die Hürden für die Erhebung einer Feststellungsklage nicht zu hoch angesetzt werden (BGH NJW-RR 2022, S. 23, Rn. 28; Foerste, a. a. O.).

6. Weiter besteht ein Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes von 12.000 €; die Voraussetzungen für eine Schmerzensgeldrente liegen nicht vor.

Ist wegen einer Verletzung des Körpers und der Gesundheit Schadensersatz zu leisten, kann auch wegen des Schadens, der nicht Vermögensschaden ist, eine billige Entschädigung in Geld gefordert werden (§ 253 Abs. 2 BGB). Das Schmerzensgeld verfolgt dabei vordringlich das Ziel, dem Geschädigten einen Ausgleich für die erlittenen immateriellen Schäden zu gewähren und ihm zugleich Genugtuung für das ihm zugefügte Leid zu geben (BGH, NJW 1993, 1531; NZV 2017, 179, beck-online). Für die Bemessung der Schmerzensgeldhöhe sind Größe, Heftigkeit und Dauer der Schmerzen, Leiden und Entstellungen die wesentlichen Kriterien (vgl. BGHZ 18, 149, 154). Als objektivierbare Umstände sind u.a. maßgebend die Art und Schwere der Verletzungen, das durch diese bedingte Leiden, dessen Dauer, das Ausmaß der Wahrnehmung der Beeinträchtigung durch den Verletzten, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und der Grad des Verschuldens des Schädigers (BGH, NJW 1998, 2741, beck-online). Darüber hinaus sind die speziellen Auswirkungen des Schadensereignisses auf die konkrete Lebenssituation des Betroffenen zu berücksichtigen. Verlangt die Klägerin für erlittene Körperverletzungen - wie im Streitfall - uneingeschränkt ein Schmerzensgeld, so werden auch alle diejenigen Schadensfolgen erfasst, die entweder bereits eingetreten und objektiv erkennbar waren oder deren Eintritt jedenfalls vorhergesehen und bei der Entscheidung berücksichtigt werden konnte (BGH, Urteil vom 10. Juli 2018 – VI ZR 259/15 –, Rn. 6, juris). Bei der Schmerzensgeldbemessung verbietet sich eine schematische, zergliedernde Herangehensweise. Einzelne Verletzungen bzw. Verletzungsfolgen dürfen nicht gesondert bewertet und die so ermittelten Beträge addiert werden. Vielmehr ist die Schmerzensgeldhöhe in einer wertenden Gesamtschau aller Bemessungskriterien des konkreten sich an den von der Rechtsprechung sonst bei der Bemessung des Schmerzensgeldes angewandten Maßstäben zu orientieren (BGH, Urteil vom 18. November 1969 – VI ZR 81/68 –, Rn. 33, juris).

Die Klägerin hat durch die Amputation ihren rechten Arm verloren. Dieser Verlust hat nach Überzeugung des Senates erhebliche Auswirkungen auf alle Lebensbereiche der noch jungen Klägerin, die sie das ganze Leben begleiten werden. Es liegt auf der Hand, dass sie tägliche Verrichtungen wie auch die Freizeitgestaltung nur noch sehr reduziert realisieren kann. Auch in ihrer beruflichen Perspektive ist sie zwangsläufig ganz erheblich eingeschränkt. Daneben bestehen andauernde erhebliche Schmerzen und Auswirkungen auf die Psyche in Form von Depressionen. Für derartige Verletzungen wird durch die Rechtsprechung ein Gesamtschmerzensgeld zwischen 50.000 € [interpoliert ca. 61.000 € (OLG Hamm, Urteil vom 13. Juni 2017 – I-26 U 59/16 –, Rn. 50, juris)] und ca. 120.000 € zugesprochen [interpoliert ca. 130.000 € (vgl. OLG Frankfurt, Urteil vom 30. Dezember 2021 – 2 U 28/21 –, Rn. 128; OLG Celle, Urteil vom 7. Oktober 2004 – 14 U 27/04 –, Rn. 14; OLG Thüringen, 20.2.2008 -4 U 903/06-)].

Allerdings kann – anders als in den vorgenannten Entscheidungen – hier nicht von der Amputation eines gesunden Armes ausgegangen werden. Bereits durch das Unfallgeschehen und im Ergebnis des ersten Versuchs einer Rettung des Armes noch im Klinikum Z...G... war der Arm schwerstgeschädigt und habe – wie der Sachverständige zur Überzeugung des Senates ausgeführt hat – Merkmale einer subtotalen Amputation aufgewiesen; die Amputation hätte zu jeder Zeit indiziert werden können. Es habe ein nahezu kompletter Sensibilitätsverlust und der Verlust der Beweglichkeit bestanden. Nerven und Hauptvenen seien abgerissen und nicht rekonstruiert worden. Bewegungen seien deshalb nur im Schultergelenk sowie aktiv im Ellenbogengelenk höchstens eingeschränkt möglich gewesen. Auch im Hand- und Fingerbereich seien sie wegen der abgerissenen Nerven eher aufgehoben und allenfalls geringfügige Bewegungen über das verbliebene Gewebe überhaupt denkbar. Damit hat ein nicht mehr heilbarer Arm vorgelegen, der auch bei durchgehend korrektem ärztlichen Handeln in seinem Zustand einer „Bioprothese“ gleichzusetzen wäre. Zu diesem Ergebnis gelangt auch der Sachverständige B.... Mithin kann allenfalls davon ausgegangen werden, dass durch weitere Rekonstruktionsversuche der Arm als solcher hätte optisch erhalten werden können. Allerdings wäre er funktionslos und nicht steuerbar geblieben. Dem steht der Entlassungsbericht der Beklagten vom 14.03.2017 nicht entgegen. Auch wenn sich danach die Wundsituation im Verlauf gebessert habe, so dass die Amputationsgefahr zunächst unter Kontrolle schien, lässt sich dem nicht entnehmen, dass der Arm auch seine Funktion wieder hätte erlangen können. Anderes ergibt sich auch aus dem unter Beweis gestellten Vortrag der Klägerin nicht, sie hätte vor der Amputation sämtliche Finger der rechten Hand jeweils um mehrere Zentimeter in jede Richtung bewegen können. Selbst diese Tatsache unterstellt, ist – wie der Sachverständige überzeugend ausgeführt hat – aufgrund der bestehenden Schäden eine weitere Besserung ausgeschlossen und schon die leichte Beweglichkeit der Finger zweifelhaft. Auch optisch wäre der erhaltene Arm wegen der Vielzahl von Operationen mit einem gesunden nicht vergleichbar.

Mithin hätte die Klägerin – jedenfalls nicht unter Verwendung des rechten Armes – nicht als Tätowiererin tätig werden können; die Einschränkungen im täglichen Leben hätten in gleicher Form bestanden.

Auch die erhebliche Schmerzsituation hat vorbestanden und hätte angehalten. So hat der Sachverständige ausgeführt, dass wegen der Nervenschäden eigentlich keine Schmerzen bestanden haben dürften. Gleichwohl lagen sie trotz der Gabe von schmerzreduzierenden Medikamenten bereits vor der Amputation vor.

Schließlich ist der Hinweis auf die depressive Stimmungslage der Klägerin nicht schmerzensgelderhöhend zu berücksichtigen. Denn auch diese bestand bereits vor der Amputation und ist damit nicht kausal auf den Behandlungsfehler zurückzuführen.

Für das Schmerzensgeld relevant bleibt mithin allein die kosmetische Beeinträchtigung durch den Verlust des Armes statt eines funktionslosen.

Eine Erhöhung des Schmerzensgeldes im Rahmen der Genugtuungsfunktion kommt nicht in Betracht. Das gesamte Verhalten der Beklagten, auch dies hat der Sachverständige hervorgehoben, war trotz der nahezu aussichtslosen Situation durch das Bemühen geprägt, den Arm der Klägerin zu erhalten. Der komplikationsträchtige Verlauf hin zur Amputation beruht lediglich auf einem einfachen Fehler des Behandlers, der zwar nicht passieren sollte und deshalb eine Pflichtverletzung darstellt, aber auch nicht als grober Fehler betrachtet werden kann, wie letztlich auch der Sachverständige ausführt. Auch die gesamte Behandlung ist nicht geeignet, hier einen schmerzensgelderhöhenden Verlauf anzunehmen. So weist nach den hier als Beiakte vorliegenden Behandlungsunterlagen die Patientenkurve eine Heparingabe auch am 14.03.2017 aus, so dass unter diesem Gesichtspunkt kein weiterer Behandlungsfehler gegeben ist. Auch in der Verlegungsentscheidung der Beklagten und deren Durchführung ist im Ergebnis der Sachverständigenanhörung kein Behandlungsfehler, jedenfalls aber kein grober anzunehmen, sondern vielmehr das Bemühen der Beklagten zu erkennen, der Klägerin eine fachgerechte Behandlung mit möglichst geringem Eingriff zukommen zu lassen. Zudem hat sich dadurch weder das Leid der Klägerin verstärkt, noch ist daraus ein Unwertgehalt des Handelns der Beklagten zu entnehmen, der im Rahmen der Genugtuung zu einer Erhöhung des Schmerzensgeldes führen müsste. Zu der behaupteten Nichtreaktion der Beklagten auf das Klingeln der Klägerin gegen 12 Uhr bis letztlich 18 Uhr hat das Landgericht bereits ausgeführt. Die Klägerin greift diesen Zeitraum, auch nachdem der Senat in der mündlichen Verhandlung hierauf aufmerksam gemacht und darauf hingewiesen hat, dass er von einem Fallenlassen des erstinstanzlich erhobenen Vorwurfs eines weiteren Behandlungsfehlers ausgeht, in der Berufung nicht mehr auf.

Der Senat hält – nachdem vergleichbare veröffentlichte Entscheidungen aus der Rechtsprechung nicht ersichtlich sind – in der Gesamtschau ein Schmerzensgeld von 12.000 € für angemessen.

Für eine Schmerzensgeldrente bleibt daneben kein Raum, nachdem der Verlust des bereits schwerstgeschädigten Armes keinen Dauerschäden begründet, der eine fortlaufende Zahlung rechtfertigt (vgl. dazu BGH, Urteil vom 15. März 1994 – VI ZR 44/93 –, Rn. 23; Urteil vom 8. Juni 1976 – VI ZR 216/74 –, Rn. 18, juris).

7. Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 1, 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen hierfür nicht vorlagen. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Es war keine klärungsbedürftige Frage zu entscheiden, deren Auftreten in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen zu erwarten ist und die deshalb das Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechts berührt. Auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern keine Entscheidung des Revisionsgerichts.

8. Der Streitwert für den Rechtsstreit in beiden Instanzen wird, unter Abänderung der erstinstanzlichen Streitwertfestsetzung, auf bis zu 155.000 € festgesetzt, §§ 47, 48 GKG, 9 ZPO.

Für den Antrag zu 1 sind 110.000 € zu berücksichtigen; im Berufungsverfahren 105.000 € für die Berufung und 5.000 € für die Anschlussberufung. Für den Feststellungsantrag zu 2 setzt der Senat 10.000 € an. Der Streitwert für den Antrag zu 3 auf Zahlung einer Geldrente bemisst sich nach § 9 ZPO mit 42 x 700 € = 29.400 €.