Keine Kostenerstattung für vermeintliche IGeL-Leistung

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Berufung in dem Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 5. November 2025 wird zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die gemäß § 145 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Beschwerde des Klägers vom 1. Dezember 2025 gegen die Nichtzulassung der Berufung in dem genannten Urteil des Sozialgerichts Cottbus (SG) ist unbegründet. Denn weder ist die Berufung gegen das Urteil bereits kraft Gesetzes zulässig noch sind Zulassungsgründe nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 bis 3 SGG gegeben.

Nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG bedarf die Berufung der Zulassung, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750,00 € nicht übersteigt. Dies gilt nach § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft. Hier ist ein Bescheid der Beklagten über (einmalig nur) 38,72 € im Streit.

Die Berufung ist nicht nach § 144 Abs. 2 SGG zuzulassen. Danach ist die Berufung zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr. 1), das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr. 2) oder ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (Nr. 3). Keine dieser Voraussetzungen liegt hier vor.

Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Grundsätzliche Bedeutung kommt einer Rechtsache nur zu, wenn von der Entscheidung der Rechtssache erwartet werden kann, dass sie zur Erhaltung und Sicherung der Rechtseinheit und zur Fortbildung des Rechts beitragen wird. Dies wiederum ist nur dann der Fall, wenn es in einem Rechtsstreit um eine klärungsbedürftige und klärungsfähige Rechtsfrage geht, deren Entscheidung über den Einzelfall hinaus Bedeutung besitzt. Klärungsfähigkeit in diesem Sinne ist gegeben, wenn es auf die als grundsätzlich angesehene Rechtsfrage im konkreten Rechtsfall ankommt, sie also für den zu entscheidenden Streitfall rechtserheblich ist.

An Letztgenanntem fehlt es hier. Das SG hat die Klage als unbegründet abgewiesen, weil ein Kostenerstattungsanspruch nach der einzig in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht vorliege, weil der Kläger sich erst im Nachhinein an die Beklagte gewandt habe. Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2015 – B 1 KR 14/14 R – Rn. 9 m. w. N.). Nichts Abweichendes gilt, wenn der behandelnde Arzt die Leistung zu Unrecht als sogenannte IGeL-Leistung (individuelle Gesundheitsleistung) erbracht hätte, wie der Kläger hier andeutet. Bestünde aus ärztlicher Sicht der begründete Verdacht auf eine Prostataerkrankung, wäre der Test eine Sachleistung, die vertragsärztlich abrechenbar wäre (EBM-Ziffer 32351) und dürfte einem Versicherten nicht privat in Rechnung gestellt werden. Zu Unrecht erhobene Privatarztrechnungen muss die Krankenkasse nicht erstatten. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V dient nicht der Umgehung des im SGB V verankerten Sachleistungsprinzips. Aus der Existenz der Pflichtversicherung folgt, anders als der Kläger meint, nichts Gegenteiliges.

Die Berufung ist hier auch nicht wegen einer Abweichung von der Rechtsprechung eines Obergerichts zuzulassen (Zulassungsgrund nach § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG). Dieser Zulassungsgrund setzt nämlich voraus, dass einerseits ein abstrakter Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung und andererseits ein der Entscheidung eines Obergerichts zu entnehmender abstrakter Rechtssatz nicht übereinstimmen. Dabei muss das abweichende Gericht den mit der obergerichtlichen Rechtsprechung nicht übereinstimmenden Rechtssatz seiner Entscheidung zugrunde gelegt, insoweit eine die Entscheidung tragende Rechtsansicht entwickelt und damit der obergerichtlichen Rechtsprechung im Grundsätzlichen widersprochen haben (vgl. B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Auflage 2023, § 160 Rdnr. 13-14 m. w. N.). Das hat das Sozialgericht hier nicht getan.

Schließlich ist die Berufung auch nicht wegen eines Verfahrensmangels (Zulassungsgrund nach § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG) zuzulassen. Ein Verfahrensmangel ist ein Verstoß gegen eine Rechtsvorschrift, die das sozialgerichtliche Verfahren regelt. Der geltend gemachte Mangel muss sich auf das Vorgehen des Gerichts auf dem Weg zum Urteil und nicht auf den sachlichen Inhalt des Urteils beziehen. Der Verfahrensmangel muss wesentlich sein, d. h. das angefochtene Urteil muss auf diesem Mangel beruhen können. Dies ist schon dann der Fall, wenn die Möglichkeit besteht, dass der Verfahrensmangel das Urteil beeinflusst hat, das Gericht also ohne diesen Verfahrensmangel zu einem für den Kläger günstigeren Urteil gekommen wäre. Dabei ist bei der Prüfung, ob ein Verfahrensmangel vorliegt, von der Rechtsauffassung des Gerichts auszugehen, dem der Verfahrensmangel unterstellt wird. Hier sind Verfahrensmängel nicht bezeichnet oder sonst ersichtlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Dieser Beschluss kann gemäß § 177 SGG nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden. Nach § 145 Abs. 4 Satz 5 SGG wird das Urteil des SG mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Landessozialgericht rechtskräftig.