Wiedereinsetzung - Berufungsfrist - Pflege - Sicherstellung

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt/Oder vom 29. März 2011 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI).

Die 19... geborene und bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin bezog wegen ihrer Erkrankungen (Alkoholabhängigkeit mit chronischen Folgeerkrankungen, Stuhl- und Harninkontinenz, chronisch ischämische Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, Zustand nach Hüft-Totalendoprothese wegen Schenkelhalsfraktur, Kachexie bei Verdacht auf Mangel- bzw. Fehlernährung, Zustand nach Ablatio mammae rechts nach Karzinom) zunächst seit Februar 1998 Leistungen der Pflegestufe I und ab August 2001 Leistungen der Pflegestufe II von der Beklagten. Für die Klägerin haben sowohl ihr 1937 geborener Ehemann, als auch der 1974 geborener Sohn, notarielle Generalvollmacht. Auf einen Höherstufungsantrag der Klägerin vom 11. Juni 2007 leitete die Beklagte die erneute Begutachtung der Klägerin ein, die ergab, dass nach Einschätzung der Sachverständigen zwar die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der Pflegestufe III vorliegen würden, die Pflege jedoch nicht sichergestellt sei. Durch Bescheid vom 09. Oktober 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Dezember 2007, gegen den eine Klage nicht erhoben worden ist, entzog die Beklagte der Klägerin die bewilligten Leistungen der Pflegestufe II mangels Sicherstellung der Pflege.

Am 30. Juni 2008 beantragte die Klägerin erneut die Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung mit der Pflegestufe III bei der Beklagten und gab als Pflegepersonen ihren Ehemann sowie den Sohn an. Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung im häuslichen Umfeld durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD). Die Gutachterin W bejahte in ihrem Gutachten vom 15. Oktober 2008 bei einem festgestellten täglichen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 271 Minuten das Vorliegen einer Schwerstpflegebedürftigkeit. Sie schätzte jedoch weiterhin ein, dass die häusliche Pflege nicht in geeigneter Weise sichergestellt sei. Die Pflege sei als defizitär zu bezeichnen, da der Ehemann die Situation nicht exakt einzuschätzen vermöge und erhebliche Pflegemängel bestünden. Die Gutachterin empfahl dringend Leistungen der Pflegeversicherung in Form von Sachleistungen.

Mit Bescheid vom 24. Oktober 2008 lehnte die Beklagte die Gewährung von Pflegegeld mit der Begründung ab, dass zwar die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit der Stufe III gegeben seien, jedoch die Pflege und Versorgung durch eine Pflegeperson nicht ausreichend sichergestellt sei. Der Klägerin könnten auf einen entsprechenden Antrag jedoch Leistungen im Sinne von § 36 SGB XI bewilligt werden.

Mit ihrem Widerspruch vom 01. Dezember 2008 machte die Klägerin sinngemäß geltend, dass die Pflege durch ihren Ehemann und zudem ihren Sohn, der sie täglich versorge und auch regelmäßig in ihrem Haushalt übernachte, sichergestellt sei. Sie bat insofern um Zahlung des Pflegegeldes seit der Feststellung der Pflegestufe III am 11. Juni 2007.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des SMD zur Frage der Sicherstellung der Pflege ein, die am 14. Januar 2009 zunächst dahingehend abgegeben wurde, dass die Pflege trotz der deutlich erschwerten Pflegesituation infolge der Erkrankungen der Klägerin und bestehender Pflegedefizite in diesem Fall sichergestellt werden könne. Auf weitere Nachfrage der Beklagten revidierten die Ärzte Dr. A und Dr. K diese Auffassung in einer Stellungnahme vom 03. April 2009. Hierin führten sie aus, dass nach nochmaliger Durchsicht sämtlicher vorliegender medizinischer Unterlagen von einem nach wie vor bestehenden pflegerischen Defizit ausgegangen werden müsse. Die Pflege sei damit weiterhin nicht sichergestellt, die Stellungnahme vom 14. Januar 2009 sei insofern als gegenstandslos anzusehen.

Durch Widerspruchsbescheid vom 04. Juni 2009 wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 24. Oktober 2008 zurück. Der Bescheid sei nicht zu beanstanden, da ein Anspruch auf Zahlung des Pflegegeldes in der Pflegestufe III nicht bestehe, weil die Pflege nicht sichergestellt sei. Bereits im Verfahren auf den Höherstufungsantrag der Klägerin vom 11. Juni 2007 seien im Gutachten vom 25. Juli 2007 der körperliche Zustand der Klägerin sowie die hygienischen Bedingungen in ihrem Haushalt als keinesfalls zufrieden stellend festgestellt und wegen der nicht sichergestellten Pflege die Entziehung der Pflegeleistungen erfolgt. Bei der am 04. Oktober 2008 durchgeführten Begutachtung sei erneut festgestellt worden, dass zwar ein Pflegebedarf der Pflegestufe III vorliege, jedoch die häusliche Pflege nicht sichergestellt sei. Das weiterhin bestehende Pflegedefizit habe auch durch den nach Angaben der Klägerin mitpflegenden Sohn nicht beseitigt werden können.

Mit der am 06. Juli 2009 zu dem Sozialgericht Cottbus erhobenen und durch Beschluss vom 22. Februar 2010 an das örtlich zuständige Sozialgericht Frankfurt/Oder verwiesenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Sie hat vorgetragen, dass schon die Entziehungsentscheidung 2007 unzutreffend gewesen, ihr Rechtsanwalt jedoch keine Klage eingereicht habe. Ihr sei darauf hin geraten worden, von vorne anzufangen, das Pflegegeld der Stufe III sei jedoch durch die Beklagte auf ihren erneuten Antrag nicht bewilligt worden. Das Pflegegeld sei weiterzuzahlen.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dipl.-Med. T und der Pflegefachkraft S vom 14. August 2010 eingeholt. Die Sachverständigen kamen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass Pflegebedürftigkeit im Umfang der Pflegestufe III vorliege, jedoch die gewünschten Pflegepersonen überfordert seien, die Pflege allein durchzuführen. Es wurden erhebliche pflegerische Defizite im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und auch bei der hauswirtschaftlichen Versorgung festgestellt.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 29. März 2011 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass Gegenstand des Klageverfahrens nicht die rechtskräftigen Entziehungsbescheide aus dem Jahr 2007, sondern allein der Bescheid vom 24. Oktober 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04. Juni 2009, mit denen die Zahlung von Pflegegeld nach der Stufe III zutreffend abgelehnt worden sei, seien. Diese Bescheide seien nicht rechtswidrig, weil die Klägerin keinen Anspruch auf erneutes Pflegegeld gemäß ihrem Antrag aus Juni 2008 habe. Die Klägerin erfülle weiterhin nicht die Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB XI, da sie mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nicht gemäß § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB XI sicherzustellen vermöge, wie sich aus dem Gutachten der Sachverständigen Wsowie T und S ergebe. Die Darstellungen der Sachverständigen, dass die Pflege nicht sichergestellt sei, seien schlüssig und nachvollziehbar.

Gegen den am 02. April 2011 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 03. Mai 2011 durch ihren Ehemann als Bevollmächtigten Berufung zum Landessozialgericht eingelegt und geltend gemacht, dass der Ehemann noch krankgeschrieben sei. Hierzu ist mit der Berufungsschrift eine Folgebescheinigung über die voraussichtliche Arbeitsunfähigkeit des Ehemannes vom 02. Mai 2011 bis voraussichtlich einschließlich 20. Juni 2011 eingereicht worden. Sie hat mitgeteilt, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin aufgrund eines Schlaganfalls seit dem 05. Oktober 2011 weiter verschlechtert habe.

Die Klägerin hat keinen konkreten Klageantrag gestellt.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt/Oder vom 29. März 2011 zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze, das Protokoll und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten.

Der Senat konnte verhandeln und entscheiden, obwohl die Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung weder selbst erschienen noch vertreten gewesen ist. Denn die Klägerin ist ordnungsgemäß geladen und auf diese Möglichkeit hingewiesen worden.

Die Berufung ist gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, aber unbegründet.

Der Zulässigkeit der Berufung steht nicht die Versäumung der Klagefrist entgegen, nachdem der Klägerin Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gemäß § 67 SGG hinsichtlich der Berufungsfrist zu gewähren war. Die am 03. Mai 2011 beim Sozialgericht Frankfurt gegen den am 02. April 2011 zugestellten Gerichtsbescheid erhobene Berufung ist zwar nicht binnen der Monatsfrist des § 151 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGG eingelegt worden. Der Klägerin war jedoch entsprechend ihrem unter Berücksichtigung des Meistbegünstigungsprinzips auch als Antrag auf Wiedereinsetzung auszulegenden Vorbringen die Wiedereinsetzung in die versäumte Berufungsfrist zu gewähren.

Gemäß § 67 Abs. 1 SGG ist jemandem, der ohne Verschulden verhindert war, eine gesetzliche Verfahrensfrist einzuhalten, auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren. Der Antrag auf Wiedereinsetzung ist sinngemäß in der Berufungsschrift der Klägerin, mit der sie ausführt, dass ihr Ehemann weiterhin krankgeschrieben sei, enthalten. Denn der Ehemann vertritt die schwerkranke Klägerin gemäß der notariellen Generalvollmacht. Die unverschuldete Verhinderung an der Einhaltung der Berufungsfrist ergibt sich danach durch die seit dem 02. Mai 2011 (als Folgebescheinigung) festgestellte Arbeitsunfähigkeit des Ehemannes, die durch Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung auch glaubhaft gemacht worden ist, § 67 Abs. 2 Satz 1 SGG.

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Zutreffend hat das Sozialgericht das Begehren der Klägerin dahingehend ausgelegt, dass sie sich gegen die die Pflegeleistungen der Stufe III ablehnenden Bescheide wendet und die Bewilligung dieser Leistungen unter Aufhebung der ablehnenden Bescheide begehrt. Dies ergibt sich aus dem Vorbringen der Klägerin, mit dem sie wiederholt geltend gemacht hat, ihr seien Leistungen der Pflegestufe III zu bewilligen. Mit ihrer Klage wendet die Klägerin sich auch nach Auffassung des Senats nicht gegen die Entziehungsentscheidung aus dem Jahr 2007. Dies ist zum einen ihren Ausführungen zu entnehmen, dass ihr nach der gegen die Entziehungsentscheidung nicht eingereichten Klage geraten worden sei, von vorne anzufangen, sprich einen erneuten Leistungsantrag zu verfolgen. Zum anderen ist die Klage insbesondere unter Berücksichtigung des Meistbegünstigungsprinzips dahingehend auszulegen, dass die Klägerin die Aufhebung des noch nicht bestandskräftigen Bescheides vom 24. Oktober 2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04. Juni 2009 und die Verurteilung der Beklagten begehrt, ihr ab Juni 2007 Pflegegeld der Pflegestufe III zu gewähren. Denn allein mit diesen Bescheiden ist über die Frage der Pflegestufe III entschieden worden, während die bestandskräftige Entziehungsentscheidung aus dem Jahr 2007 lediglich die Leistungen der Pflegestufe II betraf. Das Begehren der Klägerin ist danach entsprechend der Auslegung des Sozialgerichts zutreffend erfasst.

Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der die Leistungen der Pflegeversicherung ablehnende Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04. Juni 2009 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf das begehrte Pflegegeld der Pflegestufe III für den Zeitraum ab Juni 2007.

Nach § 37 SGB XI setzt der Anspruch auf Gewährung von Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfe nach der Pflegestufe III u. a. voraus, dass der Anspruchsteller pflegebedürftig ist und der Pflegestufe III zugeordnet werden kann. Die Pflegebedürftigkeit der Klägerin nach der Pflegestufe III im Sinne von § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI ist dabei zwischen den Beteiligten nach den Feststellungen zum Umfang des Pflegebedarfs gemäß § 15 Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 SGB XI zutreffend nicht streitig. Der Anspruch auf Pflegegeld setzt jedoch nach § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB XI weiterhin voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Für die Frage, in welchem Umfang die Pflege erforderlich und sicherzustellen ist, sind dabei insbesondere die Vorgaben des § 14 SGB XI zu beachten. Danach ist die Pflege im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung sicherzustellen.

Diese Voraussetzungen sind im Falle der Klägerin nicht erfüllt. Es lässt sich nicht feststellen, dass der Grundpflegebedarf der Klägerin im streitbefangenen Zeitraum seit Juni 2007in geeigneter Weise sichergestellt war. Dies ergibt sich aus den Sachverständigengutachten der Dr. W sowie der Ärztin T und der Pflegefachkraft S. Alle drei Sachverständigen führen in ihren Gutachten aus, dass die Pflege nicht in geeigneter Wiese sichergestellt sei. Die Ärztin Dr. W hat hierzu angegeben, dass die ambulante Wohnsituation durch stark abgewohnte, verschmutzte und mit Pappkartons sowie gefüllten Plastiktüten voll gestellte Wohnräume geprägt sei. Die Klägerin sei in unsauberer Nachtwäsche mit faltiger, aschgrauer Haut und langen Nägeln angetroffen worden und habe gerade frühstücken sollen. Dies habe sie bei wechselnden, vorwiegend aggressiv-schreienden Stimmungslagen verweigert; ihren pflegenden Ehemann habe sie ständig beschimpft. Der Ehemann habe mit der Situation überfordert gewirkt; an der regelmäßigen Einnahme der notwendigen Medikamente hätten starke Zweifel bestanden, da der Ehemann nach den Packungen erst habe suchen müssen. Die Pflege erscheine defizitär. Auch die Ärztin T und die Pflegefachkraft S haben erhebliche Probleme des Ehemannes bei der Medikamentengabe der Klägerin geschildert und mitgeteilt, dass die Klägerin in folgendem Zustand angetroffen worden sei: die Bettwäsche sei fleckig gewesen und wirkte lange nicht gewechselt; vor der Klägerin hätte eine halbgeleerte Schachtel Kekse gelegen; Keksteile, die Unterkieferprothese der Klägerin, eine Zigarette sowie ein Schokoriegel hätten sich ebenfalls im Bett der Klägerin gefunden. Der Zustand des Wohnbereichs wird als extrem voll gestellt und unsauber beschrieben. Als pflegerische Defizite hätten sich gefunden: im Bereich der Körperpflege die Nagelpflege (extrem lange Fingernägel, ungepflegte Haare, verkrustete und schmutzige Zehnägel), Zahnprothesenhandhabung und Hautpflege (am Gesäß Dekubitus Grad I), im Bereich der Ernährung die mangelhafte Zufuhr von Flüssigkeit (auf dem Nachttisch habe eine Tasse mit fast schimmeligem, nicht definierbaren Belag gestanden) und eine fraglich ausgewogene Ernährung bei Untergewicht sowie im Bereich der Mobilität eine zu geringe Fremdaktivierung bei noch vorhandenen motorischen Fähigkeiten mit ausgeprägter körperlicher Passivität der Klägerin. Insgesamt habe der Ehemann nach den Feststellungen der Sachverständigen T und Süberfordert gewirkt, die Pflege sei zudem durch das Verhalten der Klägerin erheblich erschwert. Auch im hauswirtschaftlichen Bereich ist nach Einschätzung der beiden gerichtlichen Sachverständigen unabdinglich die Hilfe eines professionellen Pflegedienstes erforderlich, um die Pflege sicherzustellen.

Nach diesen Darstellungen sind die Einschätzungen der drei Sachverständigen, dass die häusliche Pflege nicht in geeigneter Wiese sichergestellt ist, überzeugend (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG).

Dem steht die Einschätzung des SMD vom 14. Januar 2009 nicht entgegen, da diese nach erneuter Überprüfung durch die Ärzte Dr. A und Dr. K in einer Stellungnahme vom 03. April 2009 ausdrücklich und mit ebenso ausführlicher wie überzeugender Begründung revidiert worden ist.

Letztlich ergibt sich auch für den aktuellen Pflegebedarf nichts anderes. Eine Veränderung der Pflegesituation gegenüber der wiederholt seit Juni 2007 und zuletzt im August 2010 durch die vorliegenden Sachverständigengutachten festgestellten Zustände ist auch nach dem Vortrag der Klägerin nicht ersichtlich. Hinsichtlich des Zeitraums von Juni 2007 bis Mai 2008 konnte danach dahinstehen, ob den begehrten Leistungen der Pflegestufe III zudem entgegensteht, dass diese erst im Juni 2008 erneut beantragt worden sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst.

Die Revision war mangels Vorliegen der Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht zuzulassen.