Entscheidung 6 U 42/09

Auf die Berufung der Klägerin wird das am 21.11.2008 verkündete Urteil der 12. Zivilkammer des Landgerichts Potsdam – 12 O 499/07 – teilweise abgeändert, unter Verwerfung des Rechtsmittels wegen eines Betrages in Höhe von 596,06 € als unzulässig und unter Zurückweisung im Übrigen wie folgt neu gefasst:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.458,76 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz

aus 17,52 € seit dem 14.5.2007,
aus 30,42 € seit dem 24.5.2007,
aus 19,91 € seit dem 19.6.2007 und
aus 5.390,91 € seit dem 23.7.2007

zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits erster Instanz haben die Klägerin 55 %, die Beklagte 45 % zu tragen.

Von den Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin 24 %, die Beklagte 76 %; wobei die durch die Beweiserhebung entstandenen Kosten die Beklagte allein trägt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

I.

Die Klägerin macht gegen die Beklagte Ansprüche aus einer privaten Krankenversicherung geltend.

Die Klägerin ist im öffentlichen Dienst tätig und beihilfeberechtigt. Sie ist bei der Beklagten kranken- und pflegeversichert, u. a. mit den Tarifen A50 für ambulante Heilbehandlung und ST3/50 für stationäre Heilbehandlung. Die Tarife der Beklagten gelten in Verbindung mit Teil I der Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) und Teil II der Tarifbedingungen (TB/KK) der Beklagten.

Seit März 2006 leidet die Klägerin an einer dekompensierten Neurasthenie mit einem kognitiven und emotionalen Überforderungssyndrom. Sie war seit Mai 2006 arbeitsunfähig.

Die Fachärztin Ri… stellte der Klägerin am 4.7.2006 ein "Attest zur Vorlage für eine stationäre psychosomatische Krankenhausbehandlung" aus, in dem unter anderem folgende Diagnosen aufgeführt sind: schwere depressive Episode, Ängste, psycho-physisches Erschöpfungs-Syndrom.

Der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. F… verfasste am 10.10.2006 ein Schreiben an die Beklagte, in dem er die Notwendigkeit einer Einweisung der Klägerin zur stationär-psychosomatischen Therapie befürwortete.

Der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie G… teilte dem Facharzt Dr. F… mit Arztbrief vom 13.2.2007 mit, die Klägerin befinde sich in einer schweren depressiven Krise mit Angstzuständen und wechselnden körperlichen Beschwerden. Eine stationäre Psychotherapie sei dringend indiziert.

Am 14.2.2007 stellte sich die Klägerin dem Amtsarzt vor, der bei ihr einen seit mehreren Jahren bestehenden körperlichen und psychischen Erschöpfungszustand feststellte. In dem amtsärztlichen Gesundheitszeugnis heißt es, durch die Gefahr der Chronifizierung und damit der Gefahr einer dauerhaften Gefährdung ihrer Dienstfähigkeit sei die Durchführung einer psychosomatischen Sanatoriumskur unbedingt erforderlich.

Die Beklagte teilte der Klägerin durch Schreiben vom 27.2.2007 mit, eine stationäre Behandlung sei nur dann medizinisch notwendig, wenn der ambulante Behandlungsrahmen ausgeschöpft sei. Sie habe die von der Klägerin eingereichten Unterlagen, u. a. den Antrag des Herrn Dr. F… mit ihrem Beratungsfacharzt diskutiert, der sie habe wissen lassen, dass die vorgelegten Anträge und Berichte die medizinische Notwendigkeit einer stationären Psychotherapie nicht begründeten. Soweit die Klägerin die Kostenübernahme für eine ambulante Psychotherapie durch ihren behandelnden Arzt und Therapeuten beantragt habe, müsse sie eine Kostenübernahme versagen. Ihr beratender Facharzt habe sie wissen lassen, dass im vorgelegten Therapieplan die klare Benennung und Fokussierung des zu behandelnden neurotischen Konfliktes fehle, „der zur Labilisierung bzw. zum Zusammenbruch des über viele Jahre kompensierten inneren Gleichgewichts beigetragen“ habe.

Aufgrund der Einweisung ihres behandelnden Psychiaters Dr. F… vom 12.3.2007 befand sich die Klägerin vom 12.3.2007 bis zum 18.4.2007 in stationärer Behandlung in den Kliniken im W…. Bei Aufnahme im Krankenhaus am 12.3.2007 wurde bei ihr eine schwere depressive Episode (ICD 10: F32.2) bei einer generalisierter Angststörung mit soziophobischen und agoraphobischen Anteilen (ICD 10: F41.1) diagnostisiert.

Die Beklagte teilte dem Krankenhaus durch Schreiben vom 11.4.2007 mit, dass eine tarifliche Erstattung der geplanten Therapie nicht möglich sei, weil mit Blick auf die Chronizität des Verlaufs die medizinische Indikation für eine stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung nicht nachvollzogen werden könne.

Die Beihilfestelle, die der Klägerin zunächst am 26.1.2007 die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie anerkannt hatte, erstattete der Klägerin die Hälfte der ihr infolge der stationären Behandlung entstandenen Kosten.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung der anderen Hälfte der im Krankenhaus entstandenen Kosten sowie weitere Beträge für ambulante Behandlungen wie folgt:

Darüber hinaus begehrt sie die Erstattung von ihr vorprozessual entstandenen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 663,66 €.

Die Klägerin hat behauptet, dass eine weitere stationäre Psychotherapie wegen akuter Exazerbation aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sei.

Im Übrigen habe sie Anspruch auf die Erstattung der durch ihren Klinikaufenthalt vom 12.3.2007 bis zum 18.4.2007 entstandenen Kosten. Zudem sei die Rechnung vom 1.12.2006 seitens des Beklagten zu erstatten, da es sich insoweit um labortechnische Leistungen im Auftrag ihres Orthopäden gehandelt habe. Die Rechnung vom 28.2.2007 sei in voller Höhe erstattungsfähig, da die abgerechneten Leistungen aufgrund ihrer vielschichtigen und tief verwurzelten Krankheitssymptomatik medizinisch notwendig gewesen seien. Insbesondere habe die Beklagte den Umfang der erforderlichen Explorationen selbst verursacht, in dem sie ihr im Gegensatz zu der Beihilfestelle eine Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung verweigert habe. Insgesamt sei schließlich auch der bereits erfolgte Klinikaufenthalt medizinisch indiziert gewesen, da sie zu dieser Zeit aufgrund einer schweren depressiven Symptomatik mit Suizidalität dramatisch gefährdet gewesen sei. Eine ambulante Therapie sei aufgrund der Chronifizierung ihrer Erkrankung weder zum damaligen Zeitpunkt noch gegenwärtig erfolgversprechend, da ein Therapieerfolg voraussetze, dass sie ihre gewohnte Umgebung verlasse.

Die Klägerin hat beantragt,

1. festzustellen, dass bei ihr eine stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung mittels klinisch diagnostischer und therapeutischer Verfahren, einschließlich der klinischen Einzel- und Gruppentherapie, für die Dauer von bis zu acht Wochen medizinisch notwendig ist und die Beklagte zu verpflichten, die entsprechende Kostenzusage für eine solche Behandlung zu erteilen,

2. die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.873,41 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz

aus 77,59 € seit dem 15.12.2006,
aus 120,65 € seit dem 29.12.2006,
aus 45,70 € seit dem 04.01.2007,
aus 400,87 € seit dem 14.03.2007,
aus 47,40 € seit dem 26.04.2007,
aus 17,52 € seit dem 14.05.2007,
aus 30,42 € seit dem 24.05.2007,
aus 19,91 € seit dem 19.06.2007,
aus 89,16 € seit dem 03.06.2007,
aus 969,64 € seit dem 20.07.2007,
aus 5.390,91 € seit dem 23.07.2007
und aus 663,66 € seit dem 07.04.2007

zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat behauptet, sie habe auf die streitgegenständlichen Rechnungen folgende Zahlungen erbracht:

Die Beklagte hat gemeint, der Rechnungsbetrag vom 1.12.2006 sei nicht erstattungsfähig, da als Leistungserbringer eine juristische Person auftrete und der behandelnde Arzt nicht genannt werde. Hinsichtlich der Rechnung vom 14.12.2006 bestehe kein Anspruch auf Erstattung des Rechnungsbetrags vom 21.11.2006 in Höhe von 120,65 € für eine ganzheitliche, naturheilkundliche Erstanamnese, da eine solche weder durchgeführt noch medizinisch indiziert gewesen sei, zumal der Behandler ausweislich seiner Rechnung nicht über die hierzu erforderliche Zusatzbezeichnung "Homöopathie" verfüge. Eine sonstige Anamnese sei jedoch mit der ebenfalls abgerechneten Beratungsleistung vergütet. Gleiches gelte für die Rechnung vom 12.4.2007, soweit hier eine homöopathische Folgeanamnese abgerechnet werde. Hinsichtlich der Rechnung vom 20.12.2006 habe sie berechtigterweise lediglich den hälftigen Betrag erstattet, da die übrigen abgerechneten Präparate als Nähr- und Stärkungsmittel nicht erstattungsfähig seien und die Erstattung von Portokosten mangels Zustimmung zu einem Kauf der Medikamente über eine Versandapotheke ebenfalls ausscheide.

Bei der Rechnung vom 28.2.2007 bestehe keine Erstattungspflicht hinsichtlich der in Rechnung gestellten psychiatrischen Behandlungen durch gezielte Exploration, da diese aufgrund der bereits in der Zeit vom 2.1.2007 bis zum 5.2.2007 zehnmal durchgeführten gleichartigen Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei; jedenfalls sei eine konkrete Erforderlichkeit seitens der Klägerin nicht nachgewiesen worden.

Schließlich seien die Beträge aus den Rechnungen vom 30.4.2007, 10.5.2007 und 5.6.2007 ebenso wie diejenigen aus den Rechnungen vom 6.7.2007 und 9.7.2007 nicht zu erstatten, da der insoweit abgerechnete stationäre Klinikaufenthalt der Klägerin medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Dies folge insbesondere aus der Tatsache, dass die eigentlich gebotene ambulante Therapie versäumt worden sei, obwohl die durch ihren behandelnden Arzt beschriebene Behandlungsform typischerweise ambulant durchzuführen sei. Zudem habe die Klägerin die konkrete Notwendigkeit einer stationären Behandlung im Hinblick auf ein konkretes Krankheitsbild unter Darstellung eines Aufnahmebefunds, eines Behandlungsberichts, eines Therapieprogramms sowie des Therapieverlaufs und schließlich eines Entlassungsbefunds nicht hinreichend dargetan. Dies ergebe sich insbesondere auch nicht aus den von ihrer überreichten Attesten.

Die Beklagte hat im Hinblick auf die Rechnung des Chefarztes Prof. Dr. M… vom 6.7.2007 die Durchführung der abgerechneten Leistungen durch diesen persönlich bestritten.

Das Landgericht hat die Klage im Antrag zu 2.) als bereits unzulässig und insgesamt als unbegründet abgewiesen.

Zur Begründung hat es ausgeführt, die Zahlungsklage sei unzulässig, weil die klageweise geltend gemachten Beträge 7.873,43 € ergäben, der Klageantrag jedoch auf 7.873,41 € laute. Die Klage sei ansonsten insgesamt unbegründet.

Die Klägerin könne nicht Ansprüche auf vollumfängliche Kostenübernahme geltend machen, weil ihr lediglich Ansprüche auf Übernahme von 50 % der Kosten zustünden. Eine Kostenzusage scheide zudem aus, da die Geltendmachung eines Anspruchs auf künftige Freistellung von erst noch entstehenden Kosten grundsätzlich ausgeschlossen sei. Einen Ausnahmefall habe die Klägerin nicht hinreichend dargelegt.

Die Klageforderung sei aufgrund Leistungen der Beklagten in Höhe von 471,80 € durch Erfüllung erloschen. Die Laborrechnung der Dr. B… GmbH sei nicht erstattungsfähig, da die Rechnung nicht von einem Arzt, sondern einer juristischen Person stamme. Zur medizinischen Indikation von homöopathischen Anamnesen habe die Klägerin nichts vorgetragen. Soweit die von einer Versandapotheke in Rechnung gestellten Kosten nicht bezahlt worden seien, sei die Klägerin der von der Beklagten behaupteten Einordnung der Präparate als Nähr- und Stärkungsmittel nicht entgegengetreten. Die Klägerin habe auch nichts dazu vorgetragen, warum mehr als 10 psychiatrische Behandlungen medizinisch indiziert gewesen seien. Es bestehe auch kein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der hälftigen Kosten ihres Klinikaufenthaltes, da sie zur medizinischen Notwendigkeit dieser Maßnahme nicht hinreichend vorgetragen habe.

Gegen dieses Urteil, ihr zugestellt am 3.4.2009, hat die Klägerin durch bei Gericht am 4.5.2009, einem Montag, eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt und diese durch am 3.7.2009 eingegangenen Schriftsatz begründet, nachdem die Berufungsbegründungsfrist auf ihren rechtzeitig eingegangenen Antrag bis zu diesem Tag verlängert worden war.

Die Klägerin meint, aus dem Tarif ST3/50 habe sie Anspruch auf vollständige Kostenerstattung; die Beihilfe erstatte weder einen Einzelzimmerzuschlag noch Chefarztbehandlung. Das Landgericht habe den einschlägigen Tarif des Versicherungsvertrages nicht richtig angewandt.

Eine Rechnungserstellung durch eine GmbH sei nicht zu beanstanden. Die Rechnungen des Dr. K… seien zu erstatten.

Das Landgericht habe nicht geprüft, ob eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung die Abrechnung privatärztlicher Leistungen durch den Chefarzt auch dann gestatte, wenn die Leistung auf den Stellvertreter hätte übertragen werden dürfen.

Sie, die Klägerin, habe zur medizinischen Notwendigkeit ihres Krankenhausaufenthaltes hinreichend substantiiert vorgetragen. Die Anforderungen an die Vortragslast dürften nicht überspannt werden. Das Landgericht habe zu Unrecht eine Würdigung der von der Klägerin vorgenommenen Atteste selbst vorgenommen. Dies sei fehlerhaft. Es hätte hierzu ein Sachverständigengutachten eingeholt werden müssen. Sie, die Klägerin, habe Anspruch auf Erstattung der Klinikkosten sowie der damit im Zusammenhang stehenden Arztkosten.

Die Klägerin, die die Abweisung des erstinstanzlichen Klageantrages zu 1.) nicht angegriffen hat, beantragt,

das angefochtene Urteil abzuändern und

die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.873,43 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz

aus 77,59 € seit dem 15.12.2006,
aus 120,65 € seit dem 29.12.2006,
aus 45,70 € seit dem 04.01.2007,
aus 400,87 € seit dem 14.03.2007,
aus 47,40 € seit dem 26.04.2007,
aus 17,52 € seit dem 14.05.2007,
aus 30,42 € seit dem 24.05.2007,
aus 19,91 € seit dem 19.06.2007,
aus 89,16 € seit dem 03.06.2007,
aus 969,64 € seit dem 20.07.2007,
aus 5.390,91 € seit dem 23.07.2007
und aus 663,66 € seit dem 07.04.2007

zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das landgerichtliche Urteil für richtig.

Die Klägerin habe weder eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung noch eine Behandlung durch den Chefarzt oder seines Stellvertreters vorgetragen. Leistungen auf die Rechnung des Chefarztes für ärztliche Behandlungen, die er selber nicht erbracht habe, müsse weder die Klägerin bezahlen noch die Beklagte erstatten.

Die medizinische Notwendigkeit einer konkret durchgeführten stationären Behandlungsmaßnahme könne nicht beurteilt werden, wenn die Behandlung nur summarisch als stationäre Psychotherapie beschrieben und die Häufigkeit abgerechneter Behandlungseinheiten durch Rechnungsvorlage demonstriert werde. Die Klägerin könne zum täglichen Behandlungsgeschehen in der Klinik aus eigenem Erleben und eigener Kenntnis vortragen. Sie könne darüber hinaus von der Klinik die Herausgabe der Behandlungsunterlagen verlangen und diese zur Grundlage ihres Vortrages machen. Das Landgericht habe nicht die Frage der medizinischen Notwendigkeit an Stelle eines Sachverständigen geprüft, es habe vielmehr festgestellt, dass eine gutachterliche Beurteilung nicht möglich sei, solange kein Sachvortrag über den konkreten Behandlungsverlauf angeboten werde.

Das Berufungsgericht hat Beweis erhoben über die Behauptung der Klägerin, ihre stationäre Behandlung in der Zeit vom 12.3.2007 bis zum 18.4.2007 sei medizinisch notwendig gewesen, es sei jedenfalls vertretbar gewesen, die stationäre Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Facharztes für Neurologie Priv.-Doz. Dr. S… und des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. Dr. Sc…. Eine mündliche Erläuterung der Gutachten erfolgte durch Priv.-Doz. Dr. S… und durch den hierfür bestellten Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. P….

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und ihre Anlagen Bezug genommen.

II.

Die Berufung der Klägerin hat weit überwiegend Erfolg.

A. Die Berufung ist allerdings nur teilweise gemäß den §§ 517, 520 ZPO zulässig. Soweit es einen Betrag in Höhe von insgesamt 596,06 € angeht, fehlt es an der nach § 520 Abs. 3 ZPO erforderlichen Begründung der Berufung.

1.) Die Klage in Höhe von 45,70 € wegen der Rechnung der Kl…-Apotheke vom 20.12.2006 hat das Landgericht in Höhe eines Betrages von 22,00 € wegen Erfüllung der Klageforderung durch die Beklagte und im Übrigen deswegen abgewiesen, weil die Klägerin dem Vorbringen der Beklagten nicht entgegengetreten sei, die beschafften Produkte stellten Nähr- und Stärkungsmittel dar, für die die Beklagte keine Leistungen schulde.

Warum diese Auffassung unzutreffend sein soll, zeigt die Berufungsbegründungsschrift der Klägerin nicht auf.

2.) Auch soweit es die geltend gemachten Erstattungsbeträge für die Rechnungen des Dr. F… vom 28.2.2007 und vom 19.6.2007 in Höhe von 400,87 € und 89,16 € angeht, erläutert die Klägerin in der Berufungsbegründung nicht, warum das klageabweisende Urteil falsch sein sollte.

Das Landgericht hat hierzu ausgeführt, dass die Beklagte unwidersprochen unter Vorlage von Leistungsabrechnungen vorgetragen, dass sie auf die Rechnung vom 28.2.2007 eine Zahlung in Höhe von 300,31 €, auf die Rechnung vom 19.6.2007 eine solche in Höhe der Klageforderung von 89,16 € erbracht habe. Dem sei die Klägerin nicht entgegengetreten. Hinsichtlich der unter dem 28.2.2007 abgerechneten Leistungen des Dr. F… habe die Klägerin zu deren medizinischen Notwendigkeit nicht vorgetragen.

Das hat die Klägerin in der Berufungsbegründung nicht angegriffen.

3.) Soweit es von der Klägerin geltend gemachte Erstattungsansprüche betreffend die Rechnung des Dr. K… vom 14.12.2006 in Höhe von insgesamt 2.028,90 € angeht, hat das Landgericht die Klage teilweise als unbegründet angesehen. Dabei hat das Landgericht im Ergebnis den unter Vorlage einer Leistungsabrechnung erfolgten Vortrag der Beklagten als nicht ausreichend bestritten angesehen, sie habe nicht - wie von der Klägerin behauptet - auf den Rechnungsbetrag lediglich 893,80 € erstattet, sondern einen Betrag in Höhe von 954,13 €, nicht erstattet worden sei lediglich ein Betrag in Höhe von 60,32 €. Dem sei die Klägerin nicht entgegengetreten.

Diesen Teil der Urteilsbegründung hat die Klägerin mit ihrer Berufungsbegründung nicht angegriffen. Unzulässig ist die Berufung mithin hinsichtlich des Differenzbetrages von 60,33 €.

B. Die in der Berufungsinstanz zulässigerweise noch weiterverfolgte Klage ist insgesamt zulässig und teilweise begründet.

1.) Der in der Berufungsinstanz weiter verfolgte Zahlungsantrag ist entgegen der gänzlich unvertretbaren Auffassung des Landgerichts zulässig. Insbesondere liegt hier keine unzulässige Teilklage vor.

Der erstinstanzliche Klageantrag lautete auf einen Betrag von 7.873,41 €. Wie sich aus den Ausführungen auf Seite 6 der Klageschrift ergibt, ist dabei die Summe der mit der Klage geltend gemachten Einzelansprüche aufgrund eines offensichtlichen Rechen- bzw. Schreibfehlers um 0,02 € zu niedrig angegeben worden. Rechnerisch richtig beträgt die Klageforderung 7.873,43 €. Derartige offensichtliche Rechenfehler hat das Gericht durch sachgerechte Auslegung der Klageanträge zu korrigieren (vgl. Zöller/Greger, ZPO, 29. Aufl. 2012, vor § 128 Rn 25). Ein derart geringfügiger Rechenfehler kann jedenfalls nicht Grundlage für eine Abweisung der Klage als unzulässig sein.

Zweitinstanzlich hat die Klägerin ihren Rechenfehler bei der Antragstellung korrigiert.

2.) Soweit die Klägerin allerdings mit der Klage Ansprüche wegen ambulanten Behandlungskosten und außerhalb ihres Krankenhausaufenthaltes veranlasster Laborkosten geltend macht, ist die Klage unbegründet.

a.) Den Anspruch der Klägerin aus der Laborrechnung vom 1.12.2006 in Höhe von 77,59 € hat das Landgericht deshalb nicht zugesprochen, weil eine GmbH die Laborrechnung gestellt hat. Dies wird von der Klägerin zu Unrecht beanstandet.

§ 4 Abs. 2 MB/KK 94 begrenzt den Leistungsumfang der Krankenversicherung. Denn danach steht dem Versicherten bei ambulanter Heilbehandlung - abgesehen von den Heilpraktikern - nur die Wahl unter denjenigen Ärzten zu, die sowohl approbiert als auch selbst niedergelassen sind. Unter der "Niederlassung" eines Arztes versteht man die öffentlich erkennbare Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufs in selbständiger Praxis. Die Dr. B… GmbH ist als juristische Person selbst nicht "Arzt". Aber auch die bei ihr möglicherweise tätigen approbierten Ärzte fallen nach dem Wortsinn nicht unter § 4 Abs 2 MB/KK, weil sie keine selbständige Niederlassung begründet haben (so BGH, Urteil vom 30.11.2007, IV ZR 69/76 zum gleichlautenden § 4 Abs. 2 AVBKK/KHT). Erbringt also eine GmbH eine Laborleistung, ist das Krankenversicherungsunternehmen nicht zur Leistung verpflichtet (so auch OLG Hamm, Urteil vom 24.6.1992, 20 U 90/92, NJW 1993, 801; OLG München, Urteil vom 6.2.1992, 6 U 5645/91, MDR 1993, 40; jeweils zitiert nach Juris; OLG Köln, Urteil vom 23.1.1992, 5 U 96/91, r+s 1992, 100, zitiert nach beck-online).

b.) Die Klage ist auch unbegründet, soweit es die beiden Rechnungen des Dr. K… angeht. Die Klägerin macht insoweit ohne Erfolg geltend, der Erstattung stehe § 1 Abs. 1a MB/KK 94 nicht entgegen.

Die Beklagte hat aus der Rechnung vom 14.12.2006 einen anteiligen Betrag von 60,32 € der Rechnungsposition "ganzheitliche naturheilkundliche Erstanamnese mind. 1 Std." in Höhe von insgesamt 120,65 € nicht erstattet.

Soweit es die Rechnung des Dr. K… vom 12.4.2007 angeht, macht die Klägerin einen Betrag in Höhe von 47,40 € geltend. Insoweit ist die Klage jedoch nur in Höhe von 30,16 € rechnerisch nachvollziehbar. Der Rechnungsbetrag beträgt 368,64 €. Die Beihilfestelle hat nach dem Vorbringen der Klägerin hierauf einen häftigen Betrag (184,32 €) gezahlt. Einen Betrag in dieser Höhe schuldet auch die Beklagte, wenn ein berechtigter Anspruch der Klägerin besteht. Die Beklagte hat unstreitig auf diesen Rechnungsbetrag eine Teilzahlung erbracht. Diese Teilzahlung beträgt nicht 171,40 €, wie die Klägerin vorträgt. Dies würde auch nur zu einem Anspruch in Höhe von restlichen 17,24 € führen und nicht zu einem solchen in Höhe von 47,40 €, der mit der Klage geltend gemacht wird. Die Teilzahlung beträgt vielmehr 154,16 €, so dass noch ein von der Beklagten allenfalls zu tragender Teilbetrag von 30,16 € offen ist. Dabei handelt es sich um 50 % der Rechnungsposition "Homöopathische Folgeanamnese, 30 Min." in Höhe von 60,33 €. Allein dieser Betrag ist auch nach Auffassung der Klägerin noch offen.

Für diese beiden Beträge schuldet die Beklagte keine Vergütung, weil nicht vorgetragen oder sonst ersichtlich ist, dass Dr. K… für die berechneten Leistungen eine Vergütung beanspruchen kann. Dr. K… ist Facharzt für Orthopädie. Dass naturheilkundliche Leistungen in sein Fachgebiet fallen, ist nicht nachgewiesen. Die Klägerin hat zwar die Vorlage von Belegen angekündigt, sie aber - auch im Verlaufe des Berufungsverfahrens - nicht vorgelegt.

Ein Arzt, der eine Fachgebietsbezeichnung führt, darf grundsätzlich nur auf diesem Fachgebiet tätig werden. Dies ergibt sich aus den Heilberufs- und Kammergesetzen der für die Gesetzgebung auf dem Gebiet des ärztlichen Berufsrechts zuständigen Bundesländer, für Dr. K… aus § 42 Abs. 1 des Brandenburgischen Heilberufsgesetzes vom 28. April 2003. Daraus folgt, dass sich die vertragliche Verpflichtung des Arztes von vorneherein nicht auf solche Maßnahmen als Eigenleistung erstreckt, die von seinem Fachgebiet nicht umfasst werden. Wird der Arzt auf einem Gebiet tätig, auf dem er Leistungen fachlich nicht erbringen kann und darf, ist er auch nicht berechtigt, eine Abrechnung gegenüber dem Patienten vorzunehmen (BGH, Urteil vom 14.1.2010, III ZR 188/09, NJW 2010, 1200, zitiert nach Juris Rn 11). Ist die Klägerin nicht zur Zahlung verpflichtet, besteht auch keine Erstattungspflicht der Beklagten.

3.) Die Klage hat im wesentlichen Erfolg, sowie es um die Kosten des stationären Aufenthalts der Klägerin in einer psychiatrischen Klinik und um Rechnungen für damit verbundene ärztliche Leistungen und Laborleistungen geht.

Die Klägerin hat, wie sich aus der von ihr im Berufungsverfahren vorgelegten Vereinbarung vom 12.3.2007 ergibt, mit dem Krankenhausträger eine Wahlleistungsvereinbarung geschlossen, nach der sie die Unterbringung in einem 1 Bett-Zimmer (Standardausstattung) und u. a. eine Chefarztbehandlung vom Chefarzt der Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. M…, vom Chefarzt der Fachabteilung Neurologie Dr. B… und vom Chefarzt der Fachabteilung Psychosomatische Medizin/Psychotherapie mit internistischem Schwerpunkt Dr. Ke… beanspruchen kann.

Der Leistungsumfang der Beklagten ergibt sich aus dem von der Klägerin vorgelegten Versicherungsschein vom 18.1.2006. Danach hat die Klägerin mit der Beklagten die Geltung des Tarifs ST3/50 vereinbart, der für die stationäre Heilbehandlung im Krankenhaus gilt. Nach Ziff. 1.1.3 der hierfür geltenden Tarifbestimmungen der Beklagten hat die Klägerin bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen für gesondert berechenbare Unterkunft gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz und bei Unterbringung im Einbettzimmer Anspruch auf Erstattung der Hälfte der Kosten nach Ziff. 1.1 a, 1.1b und 1.1 c. Dazu gehören die Kosten für die Chefarztbehandlungen, die Unterbringungskosten und die ihr in Rechnung gestellten Laborleistungen.

a.) Die Beklagte schuldet die Erstattung der hälftigen Kosten für die Unterbringung der Klägerin im Einbettzimmer in der Zeit vom 12.3.2007 bis zum 18.4.2007 in Höhe von 5.390,91 €.

Die Klägerin hat nach § 4 Abs. 4 MB/KK 1994 die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, weil es sich bei ihrem stationären Aufenthalt um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung i. S. von § 1 Abs. 2 MB/LKK 1994 gehandelt hat. Hiervon ist der Senat nach Beweiserhebung im Berufungsverfahren überzeugt.

Nach Sinn und Zweck dieser Regelungen sollen in das versicherte Risiko nur Leistungen für Maßnahmen einbezogen werden, die aus medizinischer Sicht geeignet sind, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen. Es ist dagegen nicht Zweck eines Krankenversicherungsvertrages, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Behandlung einer Krankheit aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen.

Neben dieser versicherungsrechtlichen Sicht ist allerdings auch die Komplexität und Unwägbarkeit der Abläufe im menschlichen Körper zu berücksichtigen. Es ist dem Arzt nicht generell möglich, Maßnahmen zu ergreifen, die einen Behandlungserfolg garantieren. Aus diesem Grund kann der – ohnehin immer erst ex post festzustellende – Erfolg der Behandlung kein maßgebliches Kriterium für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit sein.

Nach gefestigter Rechtsprechung ist deshalb eine Heilbehandlung medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 12.3.2003, IV RZ 278/01, VersR 2003, 581, zitiert nach Juris Rn 27). Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Da hier zwischen den Parteien im Streit steht, ob die stationäre Behandlung der Klägerin medizinisch notwendig war, muss zusätzlich festzustellen sein, dass der angestrebte Erfolg ambulant nicht erreicht werden kann.

Die wichtigsten Merkmale zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit sind die zum Zeitpunkt der Behandlung möglichen Befunde und Erkenntnisse. Es ist von einer ex ante-Beurteilung auszugehen. Dabei ist zu prüfen, ob der Behandler das zugrunde liegende Leiden unter Berücksichtigung begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise diagnostisch hinreichend, aber auch nicht überzogen erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Maßnahme angewandt hat (Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, MB/KK § 1 Rn 29).

Nach diesen Anforderungen richtet sich die Darlegungslast des Versicherten, der von dem Krankenversicherungsunternehmen Erstattung ihm entstandener Kosten begehrt.

Das Landgericht hat den Leistungsantrag der Klägerin zu Unrecht wegen nicht hinreichender Darlegungen abgewiesen. Es hat sich dabei fehlerhaft auf die Begründung zur Abweisung des Klageantrages zu 1.) bezogen. Auch diesen Antrag der Klägerin hat das Landgericht mangels hinreichender Darlegungen abgewiesen. Dies war darauf gerichtet festzustellen, dass eine zukünftige stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung der Klägerin mittels bestimmter Verfahren für die Dauer von acht Wochen medizinisch notwendig sei. Das Landgericht hat gemeint, weil insbesondere die vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen aus 2006/2007 einen zeitlichen Zusammenhang zur aktuellen Gesundheitssituation nicht hätten, sei der Vortrag der Klägerin unzureichend. Diese Ausführungen bedürfen keiner Überprüfung, weil die Klägerin insoweit ein Rechtsmittel nicht eingelegt hat. Diese Ausführungen sind jedoch ersichtlich ungeeignet, als Begründung für die Abweisung der auf Erstattung von Kosten einer bereits erfolgten stationären Behandlung gerichteten Klage zu dienen. Denn der Umstand, dass eine medizinische Behandlung bereits stattgefunden hat und nicht noch bevorsteht, sagt über die Notwendigkeit der Behandlung nichts.

Die von der Klägerin vorgelegten Bescheinigungen ihrer Behandler im Vorfeld ihrer stationären Aufnahme sind bei der Entscheidung über den Leistungsantrag vielmehr daraufhin zu überprüfen, ob sie es als gerechtfertigt erscheinen ließen, die konkrete stationäre Behandlung der Klägerin als medizinisch notwendig anzusehen. Dies hat das Landgericht unterlassen. Es hat vielmehr gemeint, weil die Klägerin zur medizinischen Notwendigkeit einer zukünftigen stationären Behandlung nicht hinreichend vorgetragen habe, sei auch der Vortrag hierzu für die bereits stattgefundene stationäre Behandlung nicht ausreichend. Dieser Schluss ist fehlerhaft.

Das Landgericht hat weiter gemeint, die Klägerin habe zur konkreten Dauer der Maßnahme nicht vorgetragen, die Behandlungsdokumentation nicht vorgelegt und den konkreten Behandlungsverlauf unter Benennung einzelner durchgeführter Therapiemaßnahmen nicht dargelegt und begründet. Auch diesen Ausführungen des Landgerichts kann nicht gefolgt werden. Zwar kann die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht von der Frage der tatsächlich durchgeführten Maßnahme getrennt werden. Es ist vielmehr zu prüfen, ob die konkret durchgeführte Therapie stationärer Behandlungsformen bedurfte (Bach/Moser, a. a. O., MB/KK § 1 Rn 31). Jedoch lässt die von der Klägerin vorgelegte Chefarztrechnung von Prof. Dr. M… den Behandlungsverlauf soweit erkennen, dass eine Überprüfung daraufhin vorgenommen werden kann, ob die durchgeführten Maßnahmen stationär erfolgen mussten oder ob eine ambulante Behandlung der Klägerin ausgereicht hätte. Eine solche Überprüfung hat das Landgericht fehlerhafter Weise unterlassen.

Der Senat geht nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. P…, der aufgrund Senatsbeschlusses vom 24.4.2012 das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Sc… erläutert hat, davon aus, dass der bei der stationären Aufnahme der Klägerin am 12.3.2007 diagnostizierte Befund einer schweren depressiven Episode (ICD-10: F 32.2) ihre stationäre Behandlung bis zum 18.4.2007 rechtfertigte. Der Sachverständige hat nachvollziehbar ausgeführt, dass die von der Klägerin eingereichten Unterlagen betreffend ihren Gesundheitszustand ab Juli 2006 bis zu ihrer stationären Aufnahme am 12.3.2007 die Aufnahmediagnose als folgerichtig und zutreffend erscheinen lassen.

So hat der Sachverständige Dr. P… in seiner Anhörung, in Übereinstimmung mit dem schriftlichen Sachverständigengutachten des Prof. Dr. Dr. Sc… ausgeführt, dass die Klägerin ausweislich der zur Verfügung gestellten Unterlagen seit 2001 das klinische Bild einer anhaltenden affektiven Störung (ICD-10: F34) zeigte, bei denen die Mehrzahl der einzelnen Episoden nicht ausreichend schwer genug waren, um als depressive Episoden gelten zu können. Gelegentlich überlagerten rezidivierende oder einzelne depressive Episoden eine anhaltende affektive Störung. Der von den Behandlern im Krankenhaus dokumentierte Befund zeige, dass sich auf das seit langem bestehende depressive Syndrom eine depressive Episode aufgepfropft habe, so dass eine sog. Double Depression vorgelegen habe. Es hätten von den die Annahme einer schweren depressiven Episode rechtfertigenden Hauptsymptomen bei der Klägerin insgesamt drei vorgelegen, nämlich eine gedrückte depressive Stimmung, Interessenverlust und Freudlosigkeit und eine deutliche Verminderung im Antrieb. Kämen hier zwei bis drei Nebensymptome bzw. vier oder mehr Nebensymptome hinzu, liege eine mittelgradige depressive Episode bzw. eine schwere depressive Episode vor. Die am 12.3.2007 von den Krankenhausärzten erhobene Exploration habe die Einschätzung als schwere depressive Episode gerechtfertigt.

Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass die Klägerin ausweislich der vorgelegten Dokumentation aus der Kombination eines medikamentösen und eines verhaltenstherapeutischen Behandlungskonzeptes behandelt worden sei. Dies habe aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicher einer guten klinischen Praxis bei der Behandlung depressiver Erkrankungen entsprochen und damit dem medizinischen Kenntnis- und Wissensstand im Jahr 2007. Hierauf sei abzustellen, denn die Leitlinie S3 "Unipolare Depression" von Dezember 2009 habe noch nicht existiert.

Diesen überzeugenden Ausführungen schließt sich der Senat an. Der Senat folgt auch den Darlegungen des Sachverständigen Dr. P…, soweit dieser eine stationäre und nicht lediglich eine ambulante Behandlung für medizinisch notwendig ansieht.

So hat der Sachverständige weiter ausgeführt, dass bei psychischen Erkrankungen das Problem bestehe, dass jeder Behandler eine Behandlung beginne, jedoch keiner sie beende. Es gebe auch keinen Grundsatz, der dahingehend laute, dass erst eine ambulante Therapie durchgeführt werden müsse, bevor eine stationäre Behandlung als notwendig angesehen werden könne. So müsse "der Karren nicht erst in den Dreck gefahren werden", bevor der Patient stationär behandelt werden könne. Zeigten - wie hier - ambulante Therapien über viele Jahre keinen Erfolg, sei vielmehr eine stationäre Therapie sinnvoll. In klinischer Umgebung könnten Therapien durchgeführt werden, die der Patient allein zu Hause nicht selbst bewerkstelligen könne. Deshalb sei auch dann eine stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung als medizinisch indiziert anzusehen, wenn die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht erschöpft seien.

Dem zunächst eingeholten Gutachten des Sachverständigen Priv.-Doz. Dr. S…, welcher eine stationäre Behandlung zwar als geeignet, jedoch nicht als erforderlich eingeschätzt hat, folgt der Senat dagegen nicht. Sein Gutachten weist handwerkliche Mängel auf, so dass es nicht zur Grundlage der richterlichen Überzeugungsbildung gemacht werden kann.

Zum einen hat der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. S… seine Beurteilung ganz wesentlich auf die Leitlinien der zuständigen Fachgesellschaften gestützt hat. Er hat dann in seiner ergänzenden Stellungnahme zu seinem schriftlichen Gutachten und in seiner Anhörung im Termin zur mündlichen Verhandlung am 22.2.2011 erklärt, bei diesen Leitlinien handele es sich um die S3-Leitlinie Unipolare Depression der Deutschen Gesellschaft fürs Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde aus Dezember 2009. Diese Leitlinie und auch Vorläufer davon gab es im hier maßgeblichen Zeitpunkt im Jahre 2007 jedoch nicht. Dieser Umstand allein rechtfertigte es schon, das Gutachten nicht zur Entscheidungsgrundlage zu machen.

Auch im Übrigen hat der Senat Zweifel, ob das Gutachten für die Entscheidung im vorliegenden Rechtsstreit verwertet werden kann. Denn der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. S… hat möglicherweise nicht die für die Beantwortung der Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung notwendige ex-ante-Betrachtung vorgenommen hat, sondern eine ex-post Betrachtung. So hat er ausdrücklich in seinem schriftlichen Gutachten aus der Sicht ex-post unter Berücksichtigung der beschriebenen stationären Maßnahmen eine ambulante, frühzeitig eingesetzte adäquate Therapie für ausreichend erachtet. Zwar muss die tatsächlich durchgeführte stationäre Therapie bei der Beantwortung der Frage herangezogen werden, ob nicht auch eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte. Allerdings muss methodisch zunächst ex-ante ein Befund erhoben und eine Diagnose gestellt werden, um dann die Frage beantworten zu können, ob die Befunde und die Diagnose eine stationäre Aufnahme rechtfertigen oder nicht. Der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. S… hat ausgeführt, dass die Unterlagen, die ihm zur Prüfung vorgelegt worden sind, ein widersprüchliches Bild vermittelten. Teilweise rechtfertigten die gestellten Unterlagen eine stationäre Behandlung, teilweise nicht. Bei einer derartigen Sachlage erscheint der Ansatz der Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Sc… und Dr. P… zutreffend, maßgeblich auf den Aufnahmebefund des Krankenhauses abzustellen und dessen Plausibilität anhand der Krankengeschichte der Klägerin zu überprüfen. Der Sachverständige Priv.-Doz. S… hat demgegenüber nicht versucht, den Widersprüchen in den Unterlagen auf den Grund zu gehen. Diese Widersprüche erklären sich bei der von den Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Sc… und Dr. P… vorgenommenen, ab dem Tag der Krankenhausaufnahme am 12.3.2007 rückwärts gewandten Betrachtung der langjährigen Krankheitsgeschichte der Klägerin dagegen ohne weiteres.

b.) Soweit es die Chefarztrechnung von Prof. Dr. M… über insgesamt 1.939,28 € angeht, ist die Klage in Höhe des geltend gemachten anteiligen Betrages von 969,64 € jedoch nicht begründet.

In der Wahlleistungsvereinbarung ist angegeben, dass die ständigen ärztlichen Vertreter des Chefarztes Prof. Dr. M… die Oberärztin Dr. Ro…, der Oberarzt Dr. Fr… und der Oberarzt Dr. T… sind. Diese Ärzte sind nach der Wahlleistungsvereinbarung gegenüber der Klägerin liquidationsberechtigt.

Da die Beklagte bestritten hat, dass der Chefarzt die ärztliche Behandlung der Klägerin persönlich ausgeführt hat, hätte die Klägerin unter Beweisantritt vortragen müssen, dass sie vom Chefarzt bzw. einem seiner ständigen ärztlichen Vertreter, wie in der Wahlleistungsvereinbarung angegeben, behandelt worden ist. Dies ist jedoch nicht geschehen.

Vielmehr hat Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung am 2.2.2010 erklärt, der Name des behandelnden Arztes sei nach ihrer Erinnerung H… gewesen. Der Chefarzt Prof. Dr. M… habe sich während ihres Klinikaufenthaltes zwei oder drei Wochen im Urlaub befunden. Ein Arzt mit Namen Hr… oder auch ein Arzt mit dem Namen He… - dieser hat den Aufnahmebericht vom 30.3.2007 mit unterzeichnet - ist in der Wahlleistungsvereinbarung jedoch nicht genannt.

c.) Die Klägerin hat jedoch Anspruch auf anteilige Erstattung der Rechnung des Chefarztes Dr. B… vom 10.5.2007 in Höhe von 30,42 €. Dies ergibt sich aus der vorgelegten Wahlleistungsvereinbarung.

d.) Das gilt auch für die Rechnung des Chefarztes Dr. Ke… vom 5.6.2007 in Höhe von 19,91 €.

e.) Die Klägerin hat auch Anspruch auf Erstattung des hälftigen Betrages der Rechnung des Arztes für Labormedizin Dr. H… vom 30.4.2007 in Höhe von 17,52 €. Gegen die Liquidationsberechtigung dieses Arztes hat die Beklagte keine Einwendungen erhoben.

4.) Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung ihr entstandener vorgerichtlicher Anwaltskosten. Es ist nicht hinreichend vorgetragen, dass ihr eine 1,7-Geschäftsgebühr gerade durch den Verzug der Beklagten mit der Begleichung der Beträge entstanden ist, die mit diesem Urteil tituliert werden.

Es ist nicht ersichtlich, dass sich die Beklagte bei Erteilung des Prozessauftrages bereits mit der Erstattung solcher Kosten im Verzug befand, die der Klägerin aufgrund ihres stationären Aufenthalts von März bis April 2007 entstanden sind.

Es kann zwar festgestellt werden, dass sich die Beklagte hinsichtlich der zugesprochenen, während des stationären Aufenthalts der Klägerin entstandenen Kosten aufgrund ihrer Leistungsverweigerung vom 27.2.2007 im Verzug befand.

Jedoch hat die Klägerin bereits vorher anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen, wodurch die Geschäftsgebühr ausgelöst worden ist. Denn sie hat am 15.2.2007 bei der Beklagten die Übernahme von Kosten einer stationären Behandlung beantragt. Zu diesem Zeitpunkt kann ein Verzug mit der Begleichung der begründeten Klageforderungen noch nicht vorgelegen haben, weil zum einen die Leistungsverweigerung der Beklagten später erfolgte und zum anderen die zugesprochenen Forderungen überhaupt noch nicht entstanden waren.

5.) Der Zinsanspruch folgt aus den §§ 286 Abs. 2, 288 Abs. 1 BGB.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO. Die Kosten der Beweisaufnahme im Berufungsverfahren waren vollständig der Beklagten aufzuerlegen, da von der Beweiserhebung allein umfasst waren die geltend gemachten Kosten der stationären Behandlung. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, § 543 ZPO. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.